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Bei der Wartzeit beim Arzt und auf einen Termin kommt es darauf an, wie der Patient versichert ist.
 
Gesundheitspolitik 4. September 2015

Die Sechs-Klassen-Medizin ist hierzulande längst Realität

Die Kluft zwischen Arm und Reich geht auseinander. Deutlich zu erkennen an den Wartezeiten in Ordinationen und Ambulanzen. Wer es sich leisten kann, zahlt für den Arzt seines Vertrauens, legal oder illegal.

Das ist die Vision: Ein gesundes Gleichgewicht im Gesundheitssystem, dass die Ärmsten und Schwächsten nicht vergisst. Doch die Wartezeiten in den Arztpraxen offenbaren den Widerspruch zum Sozialstaat.

Gesundheitsgespräche Forum Alpbach. Auftritt Sir Michael Marmot. Der britische Epidemiologe spricht über das Ungleichgewicht zwischen Staat und Marktwirtschaft: „Wir nennen es heute Neoliberalismus“, erläutert der britische Epidemiologe, in Wahrheit handle es sich um eine moderne Variante des Laisser-faire, das bewusst auf Regulation, Grenzen oder Vorgaben verzichtet und vorgibt, damit den Wohlstand aller zu erhöhen. Der Ökonom John Maynard Keynes habe in den 1920er-Jahren das Versagen dieses Ansatzes für bestimmte Gesellschaftsbereiche nachgewiesen, unter anderem für das Gesundheitswesen.

„Wir alle wollen regulative Eingriffe des Staates in den Markt, wenn es um die Krankenversorgung geht“, sagt Marmot. „Wird in diesem Bereich alles allein vom Wettbewerb geprägt, führt das zu untragbaren Zuständen.

Andererseits wollen wir auch nicht alles vom Staat vorgegeben bekommen.“ Es brauche daher ein „gesundes Gleichgewicht zwischen Markt und Regulierung. Dazu müssen wir uns erst einmal klar sein, wo wir Eingriffe wollen und wo wir sie nicht wollen.“

Die tägliche Herausforderung jeder Gesundheitspolitik sei es, „universelle Lösungen“ anzubieten, ohne dabei die Ärmsten und Schwächsten zu vergessen. Ziel müsse es sein, eine Gesellschaft zu formen, „die allen gerecht wird und gleichzeitig schwer daran arbeitet, denen gerecht zu werden, denen es besonders schlecht geht.“ Dazu brauche es viel Evidenz und vor allem „Leidenschaft.“

Die alten Schweden

Die internationale Entwicklung spricht eine ganze andere Faktensprache. So ist in den letzten Jahren die Kluft zwischen Arm und Reich auch in den reichen europäischen Staaten noch einmal breiter und tiefer geworden. Das hat direkte Auswirkungen auf die Lebenserwartung der Protagonisten.

In Schweden etwa, einem der häufig genannten Vorzeigeländer in der Gesundheitspolitik, ist der Unterschied in der Lebenserwartung je nach sozialem Status zwischen 1995 und 2010 von 3,2 auf 4,1 Jahre bei Frauen und von fünf auf sechs Jahre bei Männern gewachsen. Marmot, der schon 2013 die Gesundheitsgespräche in Alpbach eröffnet hat, kennt die enge Verflechtung zwischen Armut bzw. Reichtum und Gesundheit bzw. Krankheit. Als Direktor des Londoner Instituts of Health Equity forscht der zukünftige Präsident des Welt-Ärzteverbandes seit Jahrzehnten zu diesem Thema. Es sei nicht ein Mangel an Gesundheitswesen, der krank macht, auch kein Versorgungsengpass. „Der Grund für Krankheit liegt hauptsächlich in den sozialen Unterschieden“, lautet seine Conclusio aus diesen Forschungsarbeiten.

Vor zwei Jahren hat Marmot in Alpbach ein neues Buch darüber angekündigt. Jetzt ist er wieder das, um das fertige Buch vorzustellen: „The Health Gap“ (Taschenbuch, 320 Seiten, Bloomsbury Trade, 20, 10 Euro).

Mangelnde Effizienz

Unterstützung bekommt Marmot von Judit Simon, Professorin für Gesundheitsökonomie an der MedUni Wien. „Der freie Markt im Gesundheitswesen funktioniert nicht“, diese Erkenntnis sei historisch gut abgesichert, erläuterte Simon. Das sei der Grund dafür, dass sich überhaupt öffentliche Versorgungssysteme entwickelt hätten. Das zunehmende Problem dieser Systeme sei heute deren Effizienz. „Wenn ich mich nicht um Kosten kümmern muss, dann passe ich auch nicht sehr darauf auf.“

Der Gegenentwurf zu Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung dürfe jedenfalls nicht Gleichheit heißen, weil eine solche werde es ohnehin niemals geben, sondern Gerechtigkeit. Gerechtigkeit vor allem beim Zugang zum Gesundheitssystem und bei der Verteilung der gezwungenermaßen begrenzten Mittel. Und dabei gehe es eben vor allem um Effizienz.

Vorsicht sei aber durchaus angebracht, der gute Wille allein nicht ausreichend. „Was die Patienten selbst wollen, ist nicht immer das, was sie medizinisch brauchen“, meinte Simon und erzählte dazu eine Anekdote aus den USA: Seit das Obamacare-System eingeführt wurde, hängen 30 Prozent der Erstattungen an die Kliniken von der Zufriedenheit der Patienten ab. Das habe dazu geführt, dass die Krankenhäuser jetzt zwar wie Fünfsternehotels aussehen würden. „Die Krankenhausmanager haben sogar Walt Disney als Consultant geholt, um die Kundenzufriedenheit zu steigern“, die medizinischen Leistungen wären dadurch aber nicht besser geworden. „Wollen wir zukünftig ein Wellness Hotel oder ein effizientes Krankenhaus?“, fragte Simon.

Unerträgliche Wartezeiten

In Alpbach ging es auch um die Frage, wie sich die Zunahme der Privatmedizin auf die Gesundheitsversorgung auswirken würde. Was die medizinische Qualität der Versorgung betrifft, fand Simon „international jedenfalls kein evidenzbasiertes Datenmaterial, das belegen könnte, dass private Versicherungen zu besseren Gesundheitsergebnissen führen“.

Anders ist die Situation, was etwa Wartezeiten betrifft. In Großbritannien zum Beispiel zahlen heute acht Prozent der Bevölkerung nur deswegen in eine private Versicherung ein, weil sie die unendlich langen Wartezeiten im öffentlichen System nicht mehr ertragen hätten.

Wo öffentliche Institutionen den Bedarf nicht mehr erfüllen können, treten eben marktwirtschaftliche Mechanismen in Kraft, erklärte Walter Ebm, Chef der Wiener Privatklinik-Holding den Umstand, den zunehmenden Boom an privaten Versorgungsangeboten: „Wir können über mangelnden Zulauf jedenfalls nicht klagen.“ Für Ebm ist die Entwicklung ein Beleg dafür, dass die Privaten ein überfordertes öffentliches System entlasten.

Der Arzt, den ich will

Ein wesentlicher Grund für den großen Zustrom zu privaten Kliniken ist laut Walter Ebm die freie Arztwahl. Bei einer Umfrage unter 700 Privatkliniken-Patienten hätte sich gezeigt, dass die erwähnte Komfort-Komponente in der Motivation praktisch keine Rolle spielt, erläuterte Ebm, „ganz oben auf der Liste steht hingegen die freie Wahl des Arztes. Und genau diese Wahl hat der Patient im öffentlichen System nicht. In der Privatmedizin bekomme ich für mehr Geld eine schnellere Behandlung und ich bekomme für mehr Geld den Arzt, den ich will.“ Bei der Arztwahl geht es laut Ebm übrigens nicht um medizinische Qualität, also die handwerklichen Fähigkeiten des Arztes, sondern „fast ausschließlich um Vertrauen“.

Die Wartezeiten im öffentlichen Bereich seien virulent, sagt Jan Pazourek, Generaldirektor der NÖGGK, und sagt zum Problem Herausforderung. „Das ist eine Herausforderung für alle regulierenden Systeme, wie man damit umgeht. Ich habe den Verdacht, dass da in den letzten Jahren keiner so genau hingeschaut hat. Da brauchen wir ganz klar andere Regulierungen. Wir haben zum Beispiel ein Problem damit, wenn Ärzte Privatordinationen im öffentlichen Spital halten. Da müssen klare Regeln her.“

Hinsichtlich der Wartezeiten gäbe es in Österreich längst nicht nur eine Zwei-Klassen-, sondern eine „Sechs-Klassen-Medizin“ vermutete Andrea Fried von der Plattform Patientensicherheit. Da gäbe es etwa die normale Sozialversicherung, bereits mit enormen Unterschieden zwischen den verschiedenen Krankenkassen, dann die Sonderklasse, die Möglichkeit, etwas aus eigener Tasche zu zahlen, legal oder illegal. Dann gäbe es auch noch die im Lande sehr beliebte Protektion und schließlich jene Menschen, die gar keine Versicherung haben.

Ein Beispiel, wie man Letzteren mit privater Initiative zu helfen versucht, um damit die entstandene Ungleichheit zumindest zu reduzieren, lesen Sie in den „Standpunkten“ auf Seite 2.

Volkmar Weilguni, Ärzte Woche 37/2015

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