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Wählen Entscheidungsträger für unser Gesundheitswesen den richtigen Weg oder treten wir weiterhin auf der Stelle?
 
Gesundheitspolitik 27. März 2015

Wohin führen die Wege der Niedergelassenen?

Wird die Einzelordination zum Auslaufmodell? Oder wird sie zur bestimmenden Basis im Kooperationsverbund von aufeinander abgestimmten Einzelkämpfern? Wie sehen das Österreichs Nachbarn?

Der zunehmende Ärztemangel auf der einen, veränderte Patienten- und Ärztebedürfnisse auf der anderen Seite erfordern neue extramurale Versorgungsstrukturen. In unseren Nachbarländern haben sich inzwischen interessante Modelle etabliert, die durchaus einen näheren Blick lohnen – vorausgesetzt, man will überhaupt in diese Richtung blicken.

Nicht nur über die Reformversuche des heimischen Gesundheitssystems wurde in den letzten Monaten und Jahren viel diskutiert, sondern auch über die tatsächliche Reformfähigkeit bzw. die Bereitschaft der Akteure über politische Absichtserklärungen und rhetorische Lippenbekenntnisse hinaus neue Pfade zu beschreiten – auch auf die Gefahr hin, scheitern zu können.

Eine, die ein Lied darüber singen könnte, ist laut eigener Auskunft die ehemalige Gesundheitsministerin Dr. Andrea Kdolsky. Sie wird noch immer nicht müde, die mangelnde Reformwilligkeit der Systemplayer während ihrer Amtszeit zu betonen. Daher sieht sie nur zwei realistische Szenarien, wie sich Grundlegendes überhaupt ändern lässt: „Das wird nur passieren, wenn das gesamte System finanziell an die Wand fährt oder – auch wenn es viele nicht gerne hören – wenn die EU von außen genug Druck auf Österreich erzeugt.“ Für Kdolsky ist diese Entwicklung absolut „positiv, wenn nicht jeder sein eigenes Süppchen kocht“. Bis es allerdings tatsächlich auch in Österreich so weit ist, werde „noch viel Wasser die Donau hinunterfließen“.

Warum es allerdings unbedingt erforderlich wäre, die medizinische Grundversorgung im Land aus eigenem Antrieb und eigener Motivation lieber heute als morgen zu reformieren, macht Kdolsky an drei Punkten fest:

1. Die Patientenbedürfnisse und -vorstellungen haben sich geändert: Patienten wollen vermehrt One-Stop-Shop-Lösungen, einen Ort, wo viele Experten auf einmal zu finden sind, wo man von der Anamnese über die Diagnose bis zur Therapie alles auf einem Fleck findet.

2. Der zunehmende ökonomische Druck auf Ärzte und System fordert immer stärker ein Heben möglicher Synergien ein, personeller wie technischer Art.

3. Die neue Ärztegeneration sieht sich viel stärker in der Rolle des Teamplayers als in der des Einzelkämpfers. Sie wollen sich austauschen, gegenseitig anregen, zusammenarbeiten.

Das in der Bundeszielsteuerung beschlossene PHC-Konzept gehe zwar in die richtige Richtung, diagnostiziert Kdolsky, es bleibe allerdings in guter österreichischer Tradition „wieder einmal auf halbem Wege stehen, statt ihn konsequent zu Ende zu gehen. Es wurde zwar der ‚Best Point of Service‘ definiert, aber nicht, wo der genau sein soll.“ Das ließe viel Interpretations- und damit auch Konfliktspielraum. So würden zwar heute alle über MVZs (Multiprofessionelle Versorgungszentren) reden, dabei aber offenbar jeder etwas anders meinen.

Kdolsky bezieht sich konkret auf die Diskussionen über die Regelung der Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Gesundheitsberufen und das nachträgliche Hineinreklamieren der Führungsrolle der Ärzte in die multiprofessionellen Versorgungsteams durch die Ärztekammer. In diesem Punkt hätte sich seit ihrer Amtszeit „wenig bis gar nichts“ geändert, kritisiert die nun wieder als Ärztin praktizierende Ex-Gesundheitspolitikerin. „Ich bin damals auch schon daran gescheitert, andere Gesundheitsberufe auf Augenhöhe in die medizinische Versorgung mit einzubeziehen. Da haben wir noch einen Umdenkprozess vor uns.“

Zeit sei dafür aber eigentlich keine mehr, zumindest nicht aus Sicht von Kdolsky. Denn das aktuelle System sei „an und für sich schon schlecht, werde derzeit nur mehr von idealistischen Kämpfern mit Mühe aufrechterhalten. Wenn die neue Generation kommt, die ihre eigenen Kinder auch aufwachsen sehen will, dann wird das System in der heutigen Form crashen.“

Strukturen ergänzen oder erneuern?

Weniger in Richtung MVZs denken die Allgemeinmediziner, wenn sie über PHC sprechen. Sie setzen in erster Linie auf eine verstärkte Kooperation der Einzelpraxen untereinander sowie mit den Ambulanzen und anderen Gesundheitsberufen. Details dazu sind im großen Exklusivinterview mit dem neuen Präsidenten der Österreichischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin, Dr. Christoph Dachs, ebenfalls in dieser Ausgabe nachzulesen (Standpunkte, siehe Seite 2).

Auch Dr. Herwig Lindner, Präsident der Ärztekammer Steiermark, legt ein „klares Bekenntnis zu den derzeitigen Strukturen einer wohnortnahen Versorgung mit Allgemeinmedizinern und Fachärzten im niedergelassenen Bereich“ ab. Ihm sei aber auch klar, formuliert es Lindner, dass es zukünftig „ergänzende Strukturen“ in Form von Gruppenpraxen, Ärztezentren und MVZs brauchen werde. „An der zentralen Funktion des ‚Family Doctor‘ darf aber – vor allem im ländlichen Bereich – nicht gerüttelt werden.“ Es gäbe dazu auch durchaus sinnvolle Ideen, die aber „allesamt an der Umsetzung scheitern müssen, solange es eine streng getrennte Finanzierung gibt.“

Wie immer am Ende die neuen Strukturen aussehen werden, man wird dafür jedenfalls zusätzliches Geld in die Hand nehmen müssen, zumindest als eine Art Vorschuss, um sich später höhere Ausgaben zu ersparen. Woher das kommen soll, auch dazu hätte Lindner schon eine Idee: „Was die Patientenströme betrifft, könnten wir viele Kosten senken, wenn wir für die Patienten ein entsprechendes Alternativangebot schaffen.“ Das sei derzeit allerdings nicht vorhanden. „Die Patientenströme werden in irgendeiner Form zukünftig gelenkt werden müssen“, ist Lindner überzeugt. „Das muss die Politik dringend in Angriff nehmen.“

Deutschland – nur mehr die Hälfte in Einzelpraxen

In Deutschland ist man in Bezug auf neue Kooperationsformen im niedergelassenen Bereich schon ein paar Schritte weiter – oder irgendwann in eine andere Richtung abgebogen. Wie der deutsche Journalist und Gesundheitsberater Dr. Robert Paquet erzählt, hat sich in der ambulanten Versorgung innerhalb des letzten Jahrzehnts bei unserem Nachbarn ein radikaler Wandel vollzogen. Heute arbeitet dort nur mehr die Hälfte der niedergelassenen Ärzte in Einzelpraxen, der Rest in der Praxisgemeinschaft, der Gemeinschaftspraxis oder im MVZ, nicht wenige davon als angestellte Ärzte. „Wir haben heute in Deutschland 17.000 angestellte Ärzte in der ambulanten Versorgung. Das sind zehn Prozent der Ärzte und das innerhalb der letzten zehn Jahre. Das stellt einen Strukturwandel dar, den niemand vorher für denkbar gehalten hätte.“

Schweiz – der Hausarzt gilt als Auslaufmodell

In der Schweiz sucht man gezwungenermaßen ebenfalls nach neuen Kooperationsformen. In manchen Schweizer Regionen ist der klassische Hausarzt am Land längst zum Auslaufmodell geworden.

Ein interessantes Modell wurde zum Beispiel im Engadin entwickelt, berichtet Dr. Joachim Koppenberg, Direktor des Gesundheitszentrums Unterengadin, Ospidal. „2007 haben wir aus der Not heraus versucht, alle Partner in der Gesundheitsversorgung – medizinische Versorgung, ambulante und stationäre Pflege, Rehabilitation – unter ein organisatorisches Dach zu bringen, um Ressourcen zu sparen und Synergien zu heben.“ Inzwischen sei daraus aber viel mehr gewachsen, das medizinische Angebot kontinuierlich erweitert worden, vor allem im ambulanten Bereich, aber auch in der Prävention. „Heute konkurrieren wir damit unseren eigenen stationären Einrichtungen“, erzählt Koppenberg. „Aber das macht nichts, weil wir eine integrative Finanzierung haben, es also keine Rolle spielt, wo wir das Geld ausgeben.“ 30 stationäre Betten konnten in der Zwischenzeit abgebaut werden, ohne dadurch aber Personal freisetzen zu müssen, weil dieses in die ambulanten Bereiche übernommen wurde. In naher Zukunft wird zusätzlich auch noch eine vorgelagerte Hausarztstelle eingerichtet. „Die Allgemeinmediziner sitzen quasi am Beginn der Versorgungskette. Sie empfangen die ankommenden Patienten, stellen die Erstdiagnose und selektieren entsprechend.“

Die Frage, ob sich Schweizer Patienten lieber vom Hausarzt behandeln lassen oder in einem Versorgungszentrum, würde sich in vielen Regionen so nicht mehr stellen, meint Koppenberg abschließend: „Natürlich würde auch ich gerne zum Generationen-Familienarzt gehen, wenn ich es mir aussuchen kann. Aber es wird ihn nicht mehr geben, also gehe ich ins Zentrum.“ Die Diskussion, ob der Hausarzt ein Auslaufmodell ist, stelle sich in Zukunft wohl nicht mehr. „Es ist faktisch so und wir müssen uns darum bemühen, das System trotzdem aufrecht zu erhalten.“

Volkmar Weilguni, Ärzte Woche 14/2015

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