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Das Sparschwein bringt das Stufenkonzept der Schmerzversorgung zum Einsturz.

Prof. DDr. Hans Georg Kress, Leiter der Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie, AKH Wien

 
Gesundheitspolitik 9. März 2015

Die Schmerzversorgung bricht ein

Zu wenig Geld, zu wenig Personal, zu wenig Zeit: Schon zehn Schmerzambulanzen haben ihre Pforten geschlossen.

„Die Schmerzmedizin entwickelt sich, sie bietet heute viele Chancen. Aber den Zugang dafür sicherstellen, das können Mediziner nicht leisten, das ist Aufgabe der Politik“, warnt Prof. DDr. Hans Georg Kress. Als Tagungspräsident des 19. Internationalen Wiener Schmerzsymposiums nützte er die Gelegenheit, um auf die wachsende Versorgungskrise von Schmerzpatienten hinzuweisen. Den politisch Verantwortlichen warf er fehlenden Weitblick vor.

Im Jänner des Vorjahres hatte das ersatzlose Streichen eines der beiden 24-Stunden-Schmerzdiensträder in Europas größtem Krankenhaus, dem Wiener AKH, zumindest für einen kurzen kollegialen – und in der Folge auch medialen – Aufschrei gesorgt, der aber bald wieder abgeklungen war. Vielen Kollegen war das Hemd dann doch näher als der Rock und die Medien haben spätestens mit dem neuen Ärzte-Arbeitszeitgesetz den Überblick über die drohenden Versorgungskrisen – von der Ambulanz-, über die Notfall- bis hin zur niedergelassenen Medizin – verloren.

Über 20 Jahre lang hatten sich die 24-Stunden-Schmerzdienste am AKH bewährt, indem sie auch außerhalb der Ambulanzdienstzeiten die Versorgung der Patienten sicherstellten. Die Halbierung dieses etablierten Angebots durch die Universitätsführung ist für Prof. DDr. Hans-Georg Kress, Leiter der Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie, zwar argumentativ nachvollziehbar, medizinisch und finanziell aber keinesfalls begründbar. „Durch Studien ist belegt, dass solche spezialisierten Dienste wirksam und kosteneffektiv sind, unter anderem, weil sie die Liegezeiten verkürzen.“ Es handle sich dabei vielmehr um einen „Reflex der Kollegen. Würden sie ein Intensivbett schließen, würden sie dafür gesteinigt, also schließen sie Schmerzdienste, da steinigt sie derzeit niemand.“

Dass die Reduktion der Schmerzmedizin am AKH bei Weitem kein Einzelfall ist, zeigt eine Studie der MedUni Graz. Demnach wurden innerhalb der letzten drei Jahre nicht weniger als zehn von ursprünglich 44 aktiven Schmerzambulanzen in Österreich geschlossen (Details dazu siehe Info-Kasten). Die Studienergebnisse kamen selbst für den Experten Kress überraschend: „Es war mir zwar bewusst, dass das ambulante Versorgungsangebot punktuell reduziert wird, aber einen solchen massiven Einbruch hätte ich nicht erwartet. Die Situation ist inzwischen äußerst prekär: Das, was zuerst mühsam aufgebaut worden ist, wird jetzt kurzerhand wieder rückgebaut.“

Der österreichische Weg

Für Kress ist die Talsohle aber noch lange nicht erreicht, im Gegenteil: Das neue Ärzte-Arbeitszeitgesetz werde den an sich schon unbefriedigenden Status quo noch verschärfen, ist der Past-President der Europäischen Schmerzföderation EFIC überzeugt. „Wir sind nicht sicher, wie lange wir zumindest das eine Dienstrad im AKH noch aufrechterhalten können. Am Wochenende und an Feiertagen werden wir das aber bald nicht mehr schaffen.“ Das liege auch an den verpflichtenden Ruhezeiten, die nach dem neuen Gesetz streng eingehalten werden müssen. Wer also einen Wochenenddienst absolviert, kann erst am Mittwoch wieder zum regulären Dienst eingeteilt werden, ist vorher vom System gesperrt. „Die schon jetzt mehr als angespannte Personalsituation wird die Aufrechterhaltung der bestehenden 24-Stunden-Schmerzdienste und die personelle Besetzung von Schmerzambulanzen, wo es diese überhaupt noch gibt, nahezu verunmöglichen“, befürchtet Kress.

Derzeit sei man zumindest am AKH jedenfalls noch in der Lage, die Patienten mit einem großen interdisziplinären Team gut zu versorgen. Was sich aber auch hier in Zukunft ändern wird, sind ein selektiverer Zugang (etwa nur mehr über eine fachärztliche Überweisung) und deutlich längere Wartezeiten.

Der belgische Weg

Andere Länder gehen in der Schmerzmedizin einen ganz anderen Weg, zum Beispiel Belgien. „Belgien ist uns inzwischen weit voraus. Hier passiert genau das Gegenteil dessen, was in Österreich passiert“, erzählt Kress. „Dort fährt man auf Basis einer strukturierten Reform das System hoch.“

An dieser Reform habe Belgien „zehn Jahre hart gearbeitet“, berichtet Prof. Dr. Bart Morlion von der Uniklinik Löwen, räumt aber ein: „Manchmal helfen aber auch Zufälle. Politiker mit der ‚richtigen‘ Krankheit sind in der Lage, große Budgets zu verschieben.“

Heute gäbe es jedenfalls in Belgien einen strukturierten landesweiten Versorgungsplan, demzufolge pro Jahr 10 Millionen Euro zusätzlich zu den normalen Leistungen investiert werden, um mit 35 personell gut ausgestatteten Schmerzzentren eine flächendeckende Versorgung sicherzustellen. Neben der medizinischen Betreuung werde in den ausschließlich öffentlichen Zentren viel Wert auf ein entsprechend multiprofessionelles Angebot –bestehend aus Pflegepersonen, Psychologen, Therapeuten und Sozialarbeitern – gelegt, erzählt Morlion, President Elect der Europäische Schmerzföderation. Die eingesetzten Mittel werden von zentraler Stelle streng kontrolliert und die Wirksamkeit der Maßnahmen wird überprüft. Die Erfolge seien bereits nach zwei Jahren deutlich absehbar – und auch notwendig, um das Projekt langfristig in den Regelbetrieb zu überführen.

Stufenplankonzept in der Schublade

Auch Österreich brauche einen flächendeckenden Strukturplan für chronische Schmerzpatienten, fordert Kress. Aber eigentlich gibt es den ja bereits, er scheint derzeit nur unauffindbar. „Wir haben längst in Kooperation mit dem Österreichischen Bundesinstitut für Gesundheitswesen ÖBIG ein solches Stufenplankonzept fertig ausgearbeitet. Dann ist es aber plötzlich verschwunden. Im Augenblick weiß offenbar nicht einmal das Ministerium, wohin. „Es fehlt aber scheinbar am politischen Willen, das Konzept auch umzusetzen“, vermutet Kress, „weil es am Anfang ein bisschen kostet, dann aber immens viel Geld spart.“

Das angesprochene Konzept sieht eine gestufte Versorgung vor, mit mehr ausgebildeten Schmerzmedizinern im niedergelassenen Bereich, kleinen regionalen Schmerzambulanzen an den Landeskrankenhäusern und einigen wenigen großen Spezialambulanzen.

Zurzeit würden etwa Patienten im niedergelassenen Bereich sehr wenig kompetente Hilfe finden, erklärt Kress, „nicht, weil es die Mediziner nicht können, sondern weil es das Versicherungssystem nicht ermöglicht. Bei uns in der Ambulanz dauert ein Erstgespräch eine Stunde, das kann sich bei den Anamnese-Pauschalen kein niedergelassener Arzt leisten. Da brauchen wir endlich eine vernünftige Honorierung.“ Derzeit würden jedenfalls völlig falsche Anreize gesetzt. Teure Leistungen wie Infusionen und Injektionen wären zwar gut bezahlt, hätten aber mit moderner Schmerzmedizin nicht viel zu tun. Hier könnte viel gespart und an anderer Stelle effektiver ausgegeben werden.

Lieber würden aber im Zuge der Sparmaßnahmen die „stillen Leistungen in der Schmerzmedizin jetzt wieder ebenso leise rückgebaut“. All das, resümiert Kress, könne nicht länger schöngeredet werden. „Die strukturellen Defizite brechen jetzt einfach durch, die Systemschwächen kommen voll zum Tragen. Ich möchte nicht schwarzmalen, aber es steht schlecht um das noch frisch aufblühende Pflänzchen der Schmerzmedizin: Wenn es kein Wasser bekommt, geht es ein.“

Ambulanzen machen dicht

Ein Team der MedUni-Graz hat eine Studie* über die aktuelle Situation österreichischer Schmerzambulanzen durchgeführt. Die zentralen Ergebnisse:

• 75 % der Universitätskliniken, 39 % der Krankenhäuser der Basisversorgung und 38 % der Schwerpunktkrankenhäuser sind derzeit noch mit einer Schmerzambulanz ausgestattet.

• In den vergangenen drei Jahren wurden insgesamt zehn Schmerzambulanzen wegen mangelnder Personal- und Zeitressourcen geschlossen.

„Schmerzambulanzen scheinen das einfachste Einsparungspotenzial zu bieten“, schreiben die Studienautoren in ihrem Resümee. „Diese Entwicklung ist höchst bedenklich. Auch wenn der Betrieb einer Schmerzambulanz auf den ersten Blick mehr kostet, als man damit als Krankenhausträger verdient, indirekt bedeutet dies jedoch über die Umwegrentabilität eine Reduktion von Aufenthaltstagen, Komplikationen und rechtlichen Klagen bei einem gleichzeitigen Wettbewerbsvorteil.“

Sollte keine Änderung der Entwicklung erfolgen, warnen die Autoren, sei zu befürchten, dass eine „schmerztherapeutische State-of-the-Art-Versorgung in Österreich nicht mehr gewährleistet werden könne. Zusätzlich verliert unser Fach damit willentlich eine seiner vier Säulen und in Zeiten des Ärztemangels einen entscheidenden Anreiz, warum Medizinstudenten sich für unser Fach entscheiden sollen.“

* Szilagyi IS, Bornemann-Cimenti H et al.: Schmerztherapeutische Versorgung österreichischer Gesundheitszentren – Eine Fragebogenstudie zur Erfassung des Ist-Zustandes österreichischer Schmerzambulanzen.

Volkmar Weilguni, Ärzte Woche 11/2015

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