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© Richard Tanzer/WGKK

Mag. Ingrid Reischl, Obfrau der Wiener Gebietskrankenkasse

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  
© Christian Jungwirth/ÖÄK

Dr. Johannes Steinhart, Vizepräsident und Obmann der Kurie niedergelassene Ärzte der Ärztekammer für Wien

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


©  Kurt Keinatz

Dr. Sigrid Pilz, Wiener Pflege- und Patientenanwältin

 
Gesundheitspolitik 2. Februar 2015

Missbrauchskontrolle oder Ärztehatz?

Die Wiener Gebietskrankenkasse klagte eine Ärztin wegen Betrugs – und verlor den Prozess. Für die Ärztekammer ist das strafgerichtliche Austragen von Tarifstreitigkeiten untragbar.

Vor Kurzem wurde am Wiener Straflandesgericht eine Allgemeinmedizinerin vom Verdacht des schweren gewerbsmäßigen Betrugs freigesprochen. Geklagt hatte die Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK), die der Ärztin vorgeworfen hatte, die Tarifposition „Ärztliches Gespräch mit Drogenkranken“ zwar abgerechnet, aber nicht in einem adäquaten Ausmaß geleistet zu haben. Die Krankenkasse hatte der Ärztin angelastet, zu wenig Zeit für die Gespräche mit den Substitutionspatienten, die sich in einem Drogenersatzprogramm befinden, aufzuwenden.

Für die Ärztekammer ist der Freispruch wenig überraschend. Sie hatte schon im Vorfeld das Verhalten der Ärztin als „völlig korrekt“ bezeichnet und darauf verwiesen, dass im Rahmen der Honorarverhandlungen eine „bewusste gemeinsame Entscheidung“ zwischen Gebietskrankenkasse und Ärztekammer getroffen worden sei, für diese Tarifposition eines ärztlichen Gesprächs mit Drogenkranken kein zeitliches Limit zu vereinbaren.

Anlässlich dieses aktuellen Falles erneuert die Kammer ihre Kritik am Vorgehen der Krankenkasse, die über ihre Abteilung Missbrauchsentdeckung und -prävention (MEP) laufend versuchen würde, gegensätzliche Ansichten über Tarife zwischen Krankenkasse und Ärztekammer auf dem Rücken einzelner Ärzte auszutragen. Es sei untragbar, schreibt die Kammer in einer Aussendung, dass „die Wiener Gebietskrankenkasse wahllos Strafanzeigen erstattet und im Verbund mit unsachlichen Bemerkungen der Wiener Patientenanwältin Ärztinnen und Ärzte in ihrer Existenz gefährdet.“

Schießen nicht mit Kanonen auf Spatzen

„Die WGKK geht im Kampf gegen Leistungsmissbrauch mit Augenmaß vor.“

Mag. Ingrid Reischl, Obfrau der Wiener Gebietskrankenkasse

Wenn der Schuh drückt, versucht man, die Ursache des Übels zu beheben. Geht es um das heikle Thema Leistungsmissbrauch, so würde die Ärztekammer den Schmerz gerne lindern, indem jegliche Kontrolle der Kollegenschaft durch die WGKK ersatzlos gestrichen wird. Schießt die WGKK hier mit Kanonen auf Spatzen? Ganz im Gegenteil! Es ist weder Strategie noch Ziel, unsere Versicherten oder Vertragspartner mit Strafanzeigen zu konfrontieren. Manchmal ist dieser Schritt aber nicht zu vermeiden. Seit Gründung der Gruppe MEP im Jahr 2009 hat die WGKK zweimal aus eigenem Antrieb Strafanzeige gegen Ärzte erstattet. In zwei weiteren Fällen hat man sich einem durch die Polizei initiierten Strafverfahren angeschlossen. Die bisherige Bilanz: In zwei der vier Fälle kam es zu einer Verurteilung der Vertragspartner, einmal zu einem Freispruch. In einer Causa ruht das Strafverfahren, da der betroffene Arzt flüchtig ist. Die Mehrzahl der Missbrauchsfälle ist – auch medial – weniger spektakulär. So hat die WGKK bislang mit dreizehn Vertragspartnern eine außergerichtliche Einigung erzielt – verbunden mit Schadenersatz-Zahlungen in Höhe von insgesamt rund einer Million Euro – Geld der Beitragszahler, das für deren bestmögliche Gesundheitsversorgung zu verwenden ist.

Wenn der Schuh drückt, geht die WGKK konsequent, aber mit Augenmaß und im Sinne der Versichertengemeinschaft vor, um Leistungsmissbrauch zu bekämpfen. Anstatt diese Arbeit in Bausch und Bogen abzulehnen, und damit schwarze Schafe zu schützen, sollte die Ärztekammer zu einer sachlichen Diskussion zurückfinden. Das gilt im Übrigen auch für ein Detail bei der Tarifgestaltung, das zuletzt immer wieder Thema bei Gerichtsverhandlungen war: das Drogenberatungsgespräch. Wie der Name schon sagt, ist für die Betreuung von suchtkranken Menschen ein Gespräch vorgesehen, verbunden mit entsprechender Honorierung. Ein Blick in die Augen der Patienten kann dies nicht ersetzen. Hier bedarf es einer Klarstellung für alle Beteiligten. Ich schlage der Ärztekammer daher vor, an ehemals konstruktive Verhandlungen anzuschließen und die wichtigsten Inhalte des Drogenberatungsgesprächs für alle nachvollziehbar zu fixieren.

Hier werden Existenzen gefährdet

„Das Vorgehen der Krankenkasse widerspricht einer partnerschaft- lichen Zusammenarbeit.“

Dr. Johannes Steinhart, Vizepräsident und Obmann der Kurie niedergelassene Ärzte der Ärztekammer für Wien

Wir sind froh, dass es mit dem Freispruch einer Wiener Ärztin in einem Betrugsprozess zu einem richtungsweisenden Urteil gekommen ist. Das Wiener Straflandesgericht hat damit die langjährige Kritik der Wiener Ärztekammer am bedenklichen Kontrollsystem der WGKK bestätigt. Es ist für uns untragbar, dass die Krankenkasse in Wien laufend versucht, über die Abteilung Missbrauchsentdeckung und -prävention gegensätzliche Ansichten über Tarife auf dem Rücken einzelner Kolleginnen und Kollegen im Wege der Strafgerichte auszutragen.

Alle Tarifpositionen werden im Rahmen des Gesamtvertrags festgelegt. In diesem Gesamtvertrag ist auch jene Position zur Substitutionstherapie klar festgelegt, die im Zentrum des aktuellen Betrugsprozesses stand. Wie auch Patientenombudsmann Franz Bittner, der zum Zeitpunkt der Verhandlungen über diese Tarifposition WGKK-Obmann war, bestätigte, wurde damals ganz bewusst keine erforderliche Zeitspanne als Voraussetzung für die Abrechnung dieser Position festgelegt. Wenn es vonseiten der WGKK nun den Wunsch gibt, an dieser oder auch an anderen Positionen Änderungen vorzunehmen, kann das im Rahmen der jährlich durchzuführenden Honorarverhandlungen zwischen Ärztekammer und Gebietskrankenkasse durchaus stattfinden. Das derzeitige Vorgehen der WGKK widerspricht aber nicht nur jeder Logik einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit, sondern gefährdet auch die Existenzen einzelner Kolleginnen und Kollegen. Dazu zählen auch Methoden wie zum Beispiel Mystery-Shopping oder detaillierte Befragungen von Patientinnen und Patienten über Behandlungen, die oft mehrere Monate oder sogar Jahre zurückliegen.

In allen anderen Bundesländern ist es möglich, solche Fragen auf sachlicher Ebene zu klären, nur Wien ist leider auch hier völlig anders. Ich fordere die Obfrau der WGKK, Ingrid Reischl, auf, den aktuellen Fall als Anlass zu nehmen, um die bedenkliche Vorgehensweise der Abteilung MEP endgültig zu beenden. Für mich ist das eine wesentliche Bedingung für einen Abschluss in den laufenden Honorarverhandlungen.

Transparenz und klare Leistungskriterien

„Jeder Arzt, der sich Zeit für ein aus- führliches Patientengespräch nimmt, muss sich veräppelt vorkommen.“

Dr. Sigrid Pilz, Wiener Pflege- und Patientenanwältin

In jüngster Zeit wurden mehrere Fälle öffentlich bekannt, wo Ärzten seitens der Krankenversicherung vorgeworfen wurde, medizinische Leistungen nicht korrekt abgerechnet zu haben. Abgesehen von den damit verbundenen finanziellen Implikationen, stellt sich die Frage, ob damit ein gesundheitlicher Nachteil für Patienten verbunden sein könnte. Man erinnert sich an das Schreiben der WGKK an mehrere hundert Frauen, die gebeten wurden, ihren PAP-Abstrich zu wiederholen, weil die Kasse davon ausgeht, dass der Abstrich zwar genommen, aber nicht ins Labor zur Begutachtung geschickt worden war. Besorgte Frauen schalteten die WPPA ein, die seit Monaten versucht, Licht ins Dunkel zu bringen. Bis heute konnte der Fall nicht plausibel geklärt werden. Von der WGKK wurden die Verträge mit den Gynäkologen gekündigt, ob es zu Anklagen gegen Ärzte kommt, ist noch offen.

Die Geheimniskrämerei hat Methode: Frauen bekommen regelmäßig keinen Befund ihres Abstrichs. „Wenn Sie nichts von mir hören, ist alles in Ordnung!“ Angesichts der Vorwürfe haben viele Frauen Angst, dass Schweigen auch bedeuten könne, dass ihr Befund gar nicht erstellt wurde. Eine gesetzlich verpflichtende Befundzusendung für niedergelassene Ärzte über alle erstellten Befunde halte ich daher für unverzichtbar.

Offenkundig ist auch viel Interpretationsspielraum bei der Tarifposition „ärztliches Gespräch“ gegeben. Kann ein „Guten Tag, wie geht’s?“ zwischen Tür und Angel ausreichen, um diese Position massenhaft abzurechnen? Da hier kein Betrug vorliegt, muss sich jeder Arzt, der sich Zeit nimmt, mit seinen Patienten ausführlich zu sprechen, veräppelt vorkommen. Die Krankenkasse tut daher gut daran, ihre Tarifpositionen gegen derlei Fließbandarbeit abzuschotten. Dazu braucht es klare Kriterien und Transparenz in den Ordinationen gegenüber Kasse und Patient.

Einmal mehr erweist sich auch, dass die interne Qualitätskontrolle der ÖQMED mit Selbstevaluation und geringer stichprobenartiger Überprüfung nicht wirksam, sondern ein Feigenblatt ist. Die Einrichtung einer unabhängigen Behörde zur Qualitätssicherung und -kontrolle im niedergelassenen Bereich würde die Qualität der Versorgung und die Sicherheit von Patienten deutlich erhöhen.

Volkmar Weilguni, Ärzte Woche 6/2015

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