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Natalia und Josh Collier mit Kindern. Die ganze Familie profitiert ohne Einschränkung von Obamacare.

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Familie Baker aus Washington State. Mutter Yvonne brauchte starke Nerven, bis zumindest ihre Kinder Obamacare in Anspruch nehmen konnten.

 
Gesundheitspolitik 5. Dezember 2014

Obamacare – Stand der Dinge

Das hat die Reform des amerikanischen Krankenversicherungssystems den US-Familien gebracht.

Wird alles besser mit Obamacare? In Washington State im Nordwesten der USA hat der Springer-Verlag bei Familien nachgefragt, ob und wie sich das neue Krankenversicherungssystem auf ihr Leben auswirkt. Eine Reform mit Licht- und Schattenseiten.

Seit 2010 ist „Obamacare“, die umfassende amerikanische Gesundheitsreform, inzwischen Realität. Einige der wichtigsten Bausteine sind aber erst 2014 in Kraft getreten. So gilt seit dem 1. Jänner die allgemeine Versicherungspflicht. Diejenigen, die nicht oder unzureichend krankenversichert waren, sollten sich seit Oktober letzten Jahres auf digitalen Versicherungsbörsen eine den neuen Standards entsprechende Police aussuchen können.

Das ging aber gründlich schief: Die Website der Regierung war nicht in der Lage, die vielen Tausend Anmeldungen zu bewältigen. Erst Monate später stellte sich halbwegs Normalität ein. Das ist jetzt ein gutes Jahr her. Am 15. November hat die neue „Open Enrollment“-Periode begonnen. Bis Mitte Februar 2015 haben US-Bürger Zeit, sich für das nächste Jahr einen privaten Versicherungsplan auszusuchen.

Für Yvonne Baker ist allein der Gedanke daran ein Horror. Die 39-jährige Hausfrau, die mit ihrem Mann Matt und ihren drei Kindern in Chimacum, Washington State, lebt, war unter den vielen, die äußerst schlechte Erfahrungen mit der digitalen Versicherungsbörse gemacht haben. Und das, obwohl der Bundesstaat Washington seine eigene Website aufgebaut hatte.

Eine Police nur für die Kinder

Baker hatte sich die Begegnung mit dem „Washington Healthcarefinder“, so der Name der bundesstaatlichen Website, relativ einfach vorgestellt. Sie brauchte nämlich gar keine Versicherung für sich selbst und ihren Mann.

Matt Baker arbeitet im Straßenbau und hat durch die Gewerkschaft, für die er beschäftigt ist, eine ordentliche Police für sich und seine Familie. Wegen des bescheidenen Familieneinkommens qualifizieren sich aber seine Kinder für die brandneue „Apple Health“-Versicherung – Washingtons erweiterte Krankenversicherungs-Version für Einkommensschwache und Behinderte. So war es Baker bei einem Arztbesuch gesagt worden.

Von dem Gedanken motiviert, dass „Apple Health“ vollständig für alle Gesundheitsausgaben ihrer Kinder aufkommen werde, begab sich Baker an den heimischen Computer. Sie begann, eine Bewerbung für „Apple Health“ auszufüllen und war überrascht, wie lang und kompliziert sich der Prozess gestaltete.

Nach einer knappen Stunde online kam sie endlich zu dem Punkt, die Bewerbung loszuschicken. Zu ihrer Enttäuschung erhielt sie aber nur eine „Error“-Meldung mit dem Hinweis, eine Telefonnummer anzurufen. Diese Nummer war aber in den folgenden Wochen stets besetzt, mit dem Hinweis auf „zu hohes Anruferaufkommen“.

Bakers verzweifelte Versuche, einen anderen Kommunikationsweg aufzutun, endeten stets in dem Hinweis, doch die entsprechende Nummer anzurufen, bei der kein Durchkommen war. Das zog sich über mehrere Wochen hin. Derweil bekamen die Bakers mehrmals Post von der Gesundheitsbehörde, mit der Aufforderung, sich doch bitte vor dem 31. Dezember zu bewerben.

Hoffnung schöpfte Baker, als einer dieser Briefe einen Bewerbungsbogen enthielt. Sie verbrachte erneut fast eine Stunde damit, diesen auszufüllen, schickte ihn dann an die Behörde. Einige Wochen später erhielt sie die Antwort: Man habe noch einige Fragen an sie, sie solle doch bitte die folgende Nummer anrufen…

Keine Ahnung, dass es Helfer gab

Zu diesem Zeitpunkt gab Baker ihre Bemühungen auf. Immerhin, so ihr Trost, waren die Kinder ja über den Vater versichert, wenn auch nicht kostenfrei. Bei einem weiteren Arztbesuch Anfang 2014 wurde Baker aber erneut gefragt, warum sie sich denn nicht um die öffentliche Versicherung bemüht habe. Ihr wurde erklärt, dass die Gesundheitsbehörde vor Ort Helfer bereitgestellt habe. Diese sollten Familien, wie der ihren, bei der Bewerbung assistieren. Es dauerte dann zwar noch mehrere Wochen, bis Baker einen Termin bekam, doch am Ende zahlte sich das lange Warten aus: Heute sind alle Kinder der Familie über den Bundesstaat versichert.

Natalia Collier blieb der anfängliche Ärger einer Online-Bewerbung erspart: Die 29-jährige Mutter von zwei kleinen Kindern, deren Mann, Josh, Automechaniker ist, erfuhr glücklicherweise schon früh, dass die örtliche Gesundheitsbehörde Hilfe für Bewerber wie sie bereitstellte. Die Colliers fanden dabei heraus, dass sich unter den neuen Einkommensregelungen die ganze Familie für „Apple Health“ qualifizierte. Seitdem müssen sie sich weder über monatliche Beiträge noch Zuzahlungen Gedanken machen. Das wurde insbesondere Anfang des Jahres zum Segen, als sich Josh schwer am Rücken verletzte und mehrere MRTs in Anspruch nehmen musste.

Frau Collier ist dankbar, dass ihre Familie heute durch die Reform abgesichert ist. Vor 2014 qualifizierten sich nur die Kinder der Familie für die staatliche Krankenversicherung; die Eltern waren dagegen weitgehend ohne Versicherung. Collier ist sich schmerzhaft bewusst, dass die Gesellschaft für die Kosten ihrer Versicherung aufkommt. „Hoffentlich müssen wir „Apple Health“ nicht langfristig für die ganze Familie in Anspruch nehmen“, sagt Collier. Sie versucht, ihren Beitrag zu leisten, indem sie ihre Familie gesund ernährt und zu einem aktiven Lebensstil ermutigt.

Baker und Collier sind nicht die Einzigen, die von „Apple Health“ profitieren. Washington ist einer der Bundesstaaten, die bei der Reform freiwillig ihr Krankenversicherungsprogramm für einkommensschwache Bewohner erweitert haben.

Die Bundesregierung in der Hauptstadt Washington lässt es sich einiges kosten, die Bundesstaaten bei der Erweiterung zu unterstützen, damit die Zahl der Nichtversicherten reduziert wird: In den ersten drei Jahren übernimmt der Bund sämtliche Kosten für die Ausweitung von Medicaid und zahlt auch in den Folgejahren den Löwenanteil (2017 bis 2019: 95 bis 93 Prozent und ab 2020 dann 90 Prozent).

Den größten Unterschied macht die Erweiterung für einkommensschwache Erwachsene ohne Kinder. Sie standen vor der Reform meist ganz ohne Versicherung da und qualifizieren sich jetzt, wenn ihr Einkommen bei unter 138 Prozent der Armutsgrenze liegt (15.856 Dollar für Alleinstehende). Aber auch für Eltern ist es einfacher geworden, den Schutz von Medicaid zu genießen.

Eine vierköpfige Familie wie die Colliers ist in Washingtons „Apple Health“-Programm dann komplett versichert, wenn das Haushaltseinkommen unter 32.913 Dollar liegt. Kinder qualifizieren sich für die kostenlose „Apple Health“-Version, wenn das Einkommen der Eltern unter 200 Prozent der Armutsgrenze liegt.

Im Fall der fünfköpfigen Baker-Familie entspricht das einem Einkommen von unter 55.820 Dollar. Allein im Bundesstaat Washington wird geschätzt, dass durch die Erweiterung von Medicaid rund 300.000 Menschen der Zugang zu einer Krankenversicherung ermöglicht wurde.

Medicaid wurde erweitert

Der Springer-Verlag hat auch mit Menschen gesprochen, für die die Folgen der Reform weniger dramatisch waren. Melinda Miller ist zum Beispiel Lehrerin. Ihr Mann Curtis arbeitet als Chefkoch beim Militär. Sie haben vier Kinder, von denen zwei noch zu Hause wohnen. Mit einem Familieneinkommen über 90.000 Dollar gehören sie dem Mittelstand an. Da beide Eltern beim Staat angestellt sind, standen ihnen schon vor der Reform gute Versicherungsoptionen zur Verfügung. Daran hat sich durch „Obamacare“ nicht allzu viel geändert. Frau Millers Arbeitgeber kommt zum Beispiel für einen Gutteil der monatlichen Beiträge auf. So zahlte er 2013 für sie und die beiden Kinder (der Ehemann war durch seinen eigenen Arbeitgeber versichert) 760 Dollar.

Melinda Miller trug 167 Dollar bei. Zahn- und Optikversicherung übernahm die Schulbehörde komplett, und zwar für die ganze Familie (31 Dollar pro Monat für die Optik- und 118 Dollar pro Monat für die Dentalversicherung). Im Reformjahr sei ihr Beitrag etwas gestiegen, sagt Miller: von 167 auf 225 Dollar. Außerdem zahlt sie jetzt bei jedem Arztbesuch 33 Dollar anstatt der vormals 30 Dollar. Sie ist aber dankbar, dass sie und ihre Familie nach wie vor gut versichert sind.

Mittelstand ist etwas mehr belastet

Ähnlich sieht es Susanne Banks. Die 48-jährige Mutter von zwei Töchtern, von denen eine bereits studiert, arbeitet für ein großes multinationales Unternehmen in Seattle. Banks hatte bis einschließlich 2013 ein außergewöhnlich großzügiges Benefitpaket: Sie musste nichts zuzahlen – weder bei den monatlichen Beiträgen noch bei einzelnen Leistungen. Das hat sich in diesem Jahr geändert: Jetzt hat sie ein jährliches „Deductible“ im vierstelligen Bereich. Das ist eine Art Schwelle, bis zu welcher der Versicherte die Kosten selbst zahlen müssen. Erst ab Erreichen des definierten Betrags springt die Versicherung ein. Sie deckt dann bei Susanne Banks nicht mehr 100, sondern nur noch 90 Prozent der Kosten ab.

Eine Obergrenze der Versicherungsleistungen gibt es nicht mehr, sie wurde durch Obamacare abgeschafft. „Es ist auf jeden Fall teurer für uns geworden, uns medizinisch versorgen zu lassen“, sagt Banks. Sie sieht das aber nicht nur negativ: „Wir sind uns jetzt bewusster, was es kostet und achten darauf, wenn wir Rechnungen bekommen.“ Insgesamt ist Banks froh, dass ihr Einkommen hoch genug ist, die höhere finanzielle Belastung zu verkraften.

Nicht alle sehen die Reform positiv oder gelassen. Das bestätigt auch Versicherungsberaterin Kristin M. aus Port Townsend, Washington. Die Reaktion auf die Reform sei so variantenreich wie ihre Klienten, sagt sie. Manche hätten eindeutig profitiert, andere seien über höhere Beiträge verärgert. M., die sowohl Privatpersonen als auch Kleinunternehmer bei ihren Versicherungsentscheidungen unterstützt, hat auf jeden Fall heute mehr zu tun denn je: Viele nehmen ihre Hilfe in Anspruch, weil sie sich durch die neuen Versicherungsalternativen überfordert fühlen.

Selbstbehalte sind gestiegen

Sharon, die ihren vollen Namen nicht genannt haben möchte, gehört zu den US-Bürgern, die gar nicht gut auf „Obamacare“ zu sprechen sind. Für sie und ihren Mann, dessen Einkommen im sechsstelligen Bereich liegt, seien die Selbstbehalte „sprunghaft“ gestiegen, sagt Sharon. Sie äußert sich verärgert über die Reform: „Ich finde, dass Obamacare die Mittel- und Oberklasse viel zu stark belastet. Irgendwo muss das Geld ja herkommen, damit die versichert werden, die es sich nicht selbst leisten können. […] Mein Mann arbeitet wirklich hart, und ich finde, er sollte nicht gezwungen werden, für die Krankenversicherung anderer aufzukommen, die entweder illegal eingewandert sind oder zu faul sind zu arbeiten und dem amerikanischen (Wohlfahrts-)System auf der Tasche liegen.“ Sharon steht mit ihrer Kritik nicht allein. Nach wie vor ist die Reform bei der Mehrheit der Amerikaner unbeliebt. 43 Prozent sagten im Oktober, sie seien negativ eingestellt. Eine positive Meinung hatten nur 36 Prozent.

Die meisten zögern aber die Reform ganz rückgängig zu machen, wie es die republikanische Partei seit Langem fordert. Nur 33 Prozent wollen das. 64 Prozent sind allerdings dafür, dass das Reformgesetz „verbessert“ wird – was auch immer das für sie heißen mag.

Obamacare steht auf der Kippe

Ein Flüchtigkeitsfehler beim Formulieren könnte die Architekten von Obamacare noch teuer zu stehen kommen. Der Oberste Gerichtshof will prüfen, ob die Regierung rechtmäßig Finanzhilfen für bestimmte Versicherte geben darf. Infrage steht eine Formulierung im Gesetz, die besagt, dass allen Bürgern Subventionen zustehen, die ihre Policen auf „bundesstaatlichen Versicherungsbörsen“ kaufen. 37 Bundesstaaten haben sich aber entschieden, keine eigenen „Insurance Exchanges“ aufzubauen. Ihre Bewohner müssen die von der Landesregierung betriebene Börse in Anspruch nehmen.

Da die Formulierung im Gesetz diesen Fall nicht explizit vorsieht, hat es von Reformgegnern eine Klage gegeben, dass Finanzhilfen für alle, die ihre Versicherungen nicht über eine bundesstaatliche Börse beziehen, keine legale Grundlage haben.

Dass der Oberste Gerichtshof den Fall angenommen hat, kam für viele Insider überraschend. Jetzt bleibt abzuwarten, wie die Richter den Disput bewerten. Ein Urteil zugunsten der Kläger wäre für die Gesundheitsreform verheerend. Ohne öffentliche Finanzhilfen wären die Versicherungen für viele Betroffene unerschwinglich. ÄZ

 

Claudia Pieper ist USA-Korrespondentin des Springer-Verlags.

Claudia Pieper, Ärzte Woche 50/2014

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