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Gesundheitspolitik 22. September 2014

Zuerst der Nichtraucherschutz, dann die Medikamente

Die Initiative „Arznei und Vernunft“ hat eine neue COPD-Leitlinie herausgegeben. Es geht darin vor allem um Prophylaxe als wirkungsvollstes Mittel gegen die Erkrankung.

COPD ist durch eine nicht vollständig reversible Atemstrombehinderung charakterisiert. Damit einher geht eine abnorme Entzündungsreaktion der Lunge auf inhalative Noxen. Die Erkrankung wäre verhinderbar. Sie ist zwar nicht heilbar, aber inzwischen einigermaßen gut behandelbar. Aufgrund der zu erwartenden starken Anstiege von Prävalenz, Morbidität und Mortalität stellt die Krankheit eine große Herausforderung für die Gesundheitssysteme der westlichen Welt dar.

„Das ist die erste Arznei-und-Vernunft-Leitlinie, in der das Thema Arznei ein bisschen in den Hintergrund rückt und dafür die Vernunft in den Vordergrund“, sagt Dr. Ernst Singer, Vorsitzender jener Expertengruppe, die in den vergangenen Monaten die neue Leitlinie „COPD – Einsatz in Therapie und Prophylaxe“ entwickelt hat.

Die Leitlinie wurde im Rahmen der „Arznei & Vernunft“-Initiative vom Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, der Österreichischen Ärztekammer, der Österreichischen Apothekerkammer und der Pharmig gemeinsam herausgegeben. Sie soll die Ärzte in der täglichen Praxis unterstützen.

Für Dr. Karl Forstner, erster Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer, ist sowohl das Gemeinschaftsprojekt „Arznei & Vernunft“ im Allgemeinen als auch die neue Leitlinie im Speziellen ein erfolgreiches Beispiel dafür, dass Zusammenarbeit im Gesundheitssystem in Teilbereichen auch heute schon funktioniert: „Arznei & Vernunft zeigt eindrucksvoll, dass es nicht nur ein Gegeneinander gibt, sondern auch ein Miteinander.“

Eine Million Betroffene

Rund 400.000 behandlungsbedürftige COPD-Patienten gibt es derzeit in Österreich. Experten gehen aber davon aus, dass die Dunkelziffer mindestens doppelt so hoch ist. Singer rechnet vor: „Die Zahl der 400.000 behandlungsbedürftigen Betroffenen inkludiert nur die Krankheitsstufen zwei bis vier. Zählt man Stufe eins dazu, also jene Menschen, die bereits erkrankt sind, es aber noch gar nicht wissen, dann sind wir bei einer Million.“

Eine Million Betroffene bei acht Millionen Einwohnern sei „schon sehr erschreckend“. Es ist also unbestritten, dass COPD ein medizinisch gewichtiges Thema der Zeit ist. Entsprechend hoch sind auch die daraus resultierenden Kosten. Laut Prof. Dr. Robin Rumler, Präsident der Pharmig, zählt COPD zu jenen fünf Erkrankungen, die 88 Prozent der Kosten im Gesundheitssystem verursachen.

Nicht nur in Österreich, auch global gesehen ist die Krankheit massiv am Vormarsch. Schon heute ist COPD die dritthäufigste Todesursache weltweit. Für die nächsten Jahre ist ein weiterer Anstieg der Prävalenz, Morbidität und Mortalität zu erwarten. „Daher stellt diese Erkrankung schon jetzt und zunehmend auch in der Zukunft eine große Herausforderung für die Gesundheitssysteme der westlichen Welt dar“, schreibt Prof. Dr. Otto Burghuber, Vorstand der 1. Internen Lungenabteilung im Wiener Otto Wagner Spital, im Vorwort zur neuen Leitlinie.

Risikofaktoren

Zigarettenrauchen ist der wesentliche Risikofaktor für das Auftreten einer COPD. Allerdings lässt sich in populationsbezogenen Studien nachweisen, dass 15 bis 25 Prozent der Erkrankungen bei Nie-Rauchern auftreten. Bei diesen Patienten spielen laut Experten entweder frühkindliche Schädigungen der Lunge in einer vulnerablen Phase des Wachstums (z. B. Passivrauchen), umweltbedingte Schadstoffbelastungen (z. B. verkehrsnahe Feinstaubbelastung) oder aber berufliche inhalative Belastungen eine Rolle.

Die aktuelle Alters- und Geschlechtsverteilung der COPD spiegelt die Epidemiologie des Zigarettenrauchens von vor 20 Jahren wider. So sind mehr Männer als Frauen betroffen, bei jüngeren Personen nimmt jedoch der Anteil der erkrankten Frauen deutlich zu.

COPD ist eine Erkrankung des fortgeschrittenen Alters, da aufgrund des Wachstums der Lunge bis zum 20. Lebensjahr und der Plateauphase der Lungenfunktion bis zum Ende des 30. Lebensjahres eine COPD nur in seltenen Fällen vor dem 40. Lebensjahr auftritt. Die Erstdiagnose der COPD wird jedoch meist erst nach dem 60. Lebensjahr gestellt.

Öffentliches Bewusstsein muss gestärkt werden

Parallel zur zunehmenden Verbreitung hat sich in den vergangenen Jahren auch das medizinische Wissen über COPD potenziert und unter anderem zu einer neuen Definition, zu einer geänderten Beurteilung, zu einer neuen Stadien-Einteilung und Risikostratifizierung und damit auch zu neuen therapeutischen Konzepten geführt. So ist der Einfluss von Begleiterkrankungen vor allem des Herz-Kreislauf-Systems zunehmend in den Fokus gerückt. Für Singer war das „Grund genug, um die bereits seit 2001 bestehende Leitlinie zu aktualisieren und zusätzlich eine entsprechende Patientenbroschüre zu publizieren. Wir wollen damit auch das Bewusstsein für die Ursachen und Behandlungsmethoden von COPD bei einer breiten Öffentlichkeit heben.“

Ein höheres Bewusstsein ist nicht nur notwendig, um im Bereich der Prävention voranzukommen, sondern spielt auch für die Früherkennung und damit auch für die Therapie eine maßgebende Rolle. Eine solche kommt auch dem Hausarzt zu. Symptome einer COPD werden von Patienten oft nicht wahrgenommen, da der beschleunigte Lungenfunktionsverlust meist parallel mit dem Alterungsprozess verläuft und die dadurch entstehende Atemnot vielfach bagatellisiert oder anderen Komorbiditäten zugeordnet wird. Bei entsprechender Aufmerksamkeit von Ärzten gegenüber den typischen Symptomen kann der Diagnosezeitpunkt daher oft weit vorverlegt werden.

Die Verdachtsdiagnose COPD wird lungenfunktionell durch eine Spirometrie bestätigt. Forstner kritisiert in diesem Zusammenhang, dass für diese sog. „kleine Spirometrie“ heute in zwei Bundesländern – in Wien und Kärnten – noch immer keine Kassenleistung beim Hausarzt erfolgt.“

Nur der Rauchstopp senkt Mortalität

COPD ist zwar behandelbar, aber nicht heilbar. Selbst mit modernen Medikamenten lässt sich die Erkrankung im besten Fall am aktuellen Stand halten, daher ist auch die Früherkennung so wichtig. Noch effektiver ist aber eine gute Prophylaxe. Das ist auch der Grund, warum die Leitlinie diesem Thema den weitaus größeren Raum widmet. Neun von zehn Krankheitsfällen sind vom Lebensstil geprägt, in erster Linie vom Tabakrauchen, aber auch von anderen Umwelt- und Arbeitswelteinflüssen, erläutert Forstner. Daher müsse jede Auseinandersetzung mit dem Thema COPD auch an diesem Punkt ansetzen.

Rauchen ist aber nicht nur die häufigste Ursache für die Entstehung, sondern auch für die Progression der COPD. Die Daten der Lung Health Study zeigen, dass die Entwöhnung vom Zigarettenrauchen auch zu einer Reduktion der Mortalität führt. Dieser Nachweis ist bislang für keine medikamentöse Therapie gelungen.

Strikter Nichtraucherschutz: keine Raucherzimmer mehr

Die wesentliche Prävention ist und bleibt der Stopp des Tabakkonsums. Jedes Jahr sterben weltweit sechs Millionen Menschen als Folge des Tabakrauchens, jeder zwölfte davon durch Passivrauchen, erläutert Prof. Dr. Robin Rumler, Präsident der Pharmig. Rumler fordert daher die Politik dazu auf, für „einen strikteren Nichtraucherschutz im Land“ zu sorgen, er wünscht sich zumindest eine Angleichung der österreichischen Bestimmungen an das europäische Niveau. „Insbesondere unsere Jugendlichen belegen Spitzenpositionen, was den Nikotinkonsum betrifft. Das muss sich endlich ändern“, verlangt Rumler und verweist auf europäische Vergleichszahlen, wonach Österreich bei Mädchen (30 % der 15-Jährigen rauchen, gegenüber 17 % im europäischen Schnitt) und Buben (24 % gegenüber 16 %) ganz vorne liegt.

Diese Zahlen seien bestürzend, sagt Rumler und verweist auf eine Studie, wonach 94 Prozent aller Raucher vor dem 25. Lebensjahr damit begonnen haben. „Es darf in Österreich keine Schule – und natürlich auch kein Krankenhaus – mehr geben, wo es noch Raucherzimmer gibt“, so Rumler. Er werde sich daher auch weiterhin für ein beherzteres Vorgehen aller Partner im Gesundheitswesen einsetzen und die neue Gesundheitsministerin bestärken, dem Parlament entsprechende Gesetzesvorschläge zu unterbreiten.

Leitlinie „Arznei und Vernunft – COPD“

Die Leitlinie zur chronisch obstruktiven Lungenerkrankung wurde von der Initiative „Arznei und Vernunft“ aktualisiert. Die Leitlinie sowie eine Patientenbroschüre stehen unter www.arzneiundvernunft.at als Download zur Verfügung.

Volkmar Weilguni, Ärzte Woche 39/2014

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