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Gesundheitspolitik 22. Mai 2014

Problemfall Adhärenz: divergierende Interessen

Die Bedeutung der Adhärenz für den Therapieerfolg ist unbestritten. Lippenbekenntnisse zur Förderung kommen seit Jahren aus allen Ecken. Bei der konkreten Umsetzung heißt es aber immer wieder: Bitte warten!

Es wird viel diskutiert über Patientenaktivierung und -selbstverantwortung. Aber sind die Patienten dazu überhaupt in der Lage? Verfügen sie über die erforderliche Kompetenz als eine unabdingbare Voraussetzung für eine aktive Rolle im Präventions- und Therapieprozess? Viel diskutiert wird auch über die Vermittlung von Sozialkompetenz und Kommunikations-Skills an den medizinischen Universitäten als Kernkompetenz der Ärzte in ihrer Rolle als wesentliche Treiber jeder Adhärenz. Aber darf man Patienten und Ärzten die gesamte Last der Verantwortung auf die Schultern packen oder braucht es doch auch eine verbesserte „systemische Adhärenz“, also gesundheitspolitische Förder- und Rahmenbedingungen, die eine partnerschaftliche Arzt-Patienten-Beziehung überhaupt erst ermöglichen?

„Es tut mir leid“, entschuldigt sich der Gesundheitsökonom Dr. Ernest G. Pichlbauer gleich vorweg, „von mir werden Sie zum Thema Adhärenz – oder Compliance, wie ich es vorzugsweise nenne – leider nichts Neues hören. Ich erzähle das Gleiche schon seit vielen Jahren, nur geändert hat sich bisher leider nichts.“ Also erzählt er es auch weiterhin, immer und immer wieder – zum Beispiel sein „fiktives Rechenmodell“, das verdeutlichen soll, wie „Compliance Kosten senken kann und warum dafür niemand zahlen will“.

Anhand einer angenommenen fünfjährigen Medikamentenstudie berechnet Pichlbauer darin die Kosten für Patienten mit oder ohne begleitendes Compliance-Programm und vergleicht die Ergebnisse mit einer Placebo-Gruppe. Auf Basis dieser Annahmen sinkt innerhalb der fünf Jahre die Zahl der Spitalstage gegenüber Placebo um zehn Tage bei den Patienten ohne Compliance-Programm, aber gleich um 25 Tage mit einem solchen Programm. Die Zahl der Facharztbesuche geht um zehn beziehungsweise 30 zurück, die Produktivitätsausfälle wegen Krankenständen und Eintritt in eine krankheitsbedingte Frühpension betragen ein halbes beziehungsweise ein ganzes Jahr. Auch die Lebensqualität ist bei den Patienten mit begleitendem Compliance-Programm deutlich länger aufrechtzuerhalten (0,75 Jahre).

Vielleicht noch aussagekräftiger als die Ergebnisse an sich sind aber die unterschiedlichen Interessenlagen der Zahler, die im Zuge des Rechenmodells zum Vorschein treten. Während sich etwa für die Länder eine Versorgung mit Compliance-Programm als deutlich kostengünstigere Variante herausstellt – „zumindest dann“, so Pichlbauer, „wenn sie auch bereit wären, Spitäler, die ja nach diesem Rechenmodell weit weniger in Anspruch genommen würden, zu schließen“ –, stellt sich die Situation aus Sicht der Sozialversicherung genau umgekehrt dar. Aufgrund der Kosten für das ComplianceProgramm selbst, zusätzliche Hausarztbesuche und Pflegekosten sowie wegen höherer Medikamentenkosten erscheint es für die Kassen aus betriebswirtschaftlicher Sicht nicht sinnvoll, die Compliance zu erhöhen.

Divergierende Interessen

In diesen unterschiedlichen Interessenlagen ortet Pichlbauer letztendlich auch die Hauptursache, warum in puncto Compliance-Förderung kaum Fortschritte zu beobachten sind – und das, obwohl für das Gesundheitssystem insgesamt und die Steuerzahler die Vorteile solcher Programme eindeutig belegbar wären, indem man indirekte Kosten mitberücksichtigt, sagt Pichlbauer. „Betrachtet man die Lebensqualität, die ein Patient bei Non-Compliance verliert, ebenfalls als ‚Kosten‘, dann ist es höchst unmoralisch seitens beider Zahler, nicht schon längst ordentliche Compliance-Programme anzubieten.“ International sei das jedenfalls ein wichtiges Thema, in Österreich nicht.

Als Beleg für diese These nennt Pichlbauer die jüngsten Forderungen nach mehr Compliance anlässlich des Tages der Herzinsuffizienz, wodurch viele zusätzliche Lebensjahre gewonnen werden könnten. Schon 2002 wären Studien dazu vorgelegen, die Österreichs Defizite in dem Bereich belegt hätten. Darauf hätten dann auch durchaus erfolgreiche Reformpoolprojekte aufgebaut, deren flächendeckende Implementierung aber stets an der Frage scheiterte, wer die Kosten dafür zu tragen hätte. „Es gibt kein österreichisches Gesundheitssystem, sondern nur ein Nebeneinander unabhängiger Subsysteme, ohne gemeinsame Strategie.“ Daran würden auch die gegenwärtigen Beteuerungen und Bemühungen im Rahmen der Gesundheitsreform kaum etwas ändern, bleibt Pichlbauer skeptisch und sieht darin eher ein Revival vorangegangener, allesamt gescheiterter Versuche unter einem neuen Deckmantel.

Begriffsbestimmung

Worüber Pichlbauer spricht, könnte man auch als „systemische Adhärenz“ zusammenfassen oder auf die Frage fokussieren: Was kann das Gesundheitssystem tun, um die Adhärenz der Patienten zu fördern?

Die Begriffe Adhärenz oder Compliance werden dabei meist synonym für das kooperative Verhalten von Patienten im Rahmen ihrer Therapie verwendet, mit besonderer Bedeutung in der Behandlung chronischer Erkrankungen. Das ist so weit verbreitet, wenn auch nicht ganz korrekt im Sinne der Definition. Laut WHO beschreibt Adhärenz nämlich nicht nur die aktive Rolle des Patienten im Therapieprozess, sondern definiert den „Grad der Übereinstimmung zwischen dem Verhalten des Patienten und dem im Konsens mit dem Behandler vereinbarten Vorgehen“. Adhärenz ist somit der umfassendere Begriff, der besonders die partnerschaftliche Arzt-Patienten-Beziehung betont. Anwenden lässt er sich nicht nur auf den Therapieprozess im engeren Sinn, sondern auch auf präventivmedizinische Bemühungen, um etwa Risikofaktoren schon frühzeitig durch eine entsprechende Lebensstiländerung zu minimieren.

Beeinflusst wird Adhärenz durch patientenspezifische, therapiespezifische und externe Faktoren gleichermaßen. Zu Erstgenannten zählen Alter, intellektuelle Kapazität und sozioökonomischer Status. Therapiespezifische Faktoren bilden etwa Medikamentenwirkungen und -nebenwirkungen oder Einnahmemodus. Unter externe Faktoren fallen schließlich neben der Arzt-Patienten-Beziehung mit all ihren Emotionen und subjektiven Empfindungen eben auch „systemische“ Komponenten wie Struktur und Qualität des Gesundheitssystems, Fördersysteme zum Aufbau der Gesundheitskompetenz, unterstützende bzw. begleitende Maßnahmen oder auch Anreizsysteme.

Kollektives Umdenken

Deutlich optimistischer als Pichlbauer beurteilt Mag. Peter McDonald die gegenwärtigen Bemühungen der Reformpartner um eine Verbesserung der systemischen Adhärenz. Der SVA-Obmann-Stellvertreter ortet ein kollektives Umdenken aller Stakeholder im Rahmen der Zielsteuerungsgespräche. „Auch wenn es noch nicht überall durchgedrungen ist, so herrscht doch Konsens darüber, dass nicht immer das betriebswirtschaftlich Billigste auch das medizinisch Beste oder volkswirtschaftlich Sinnvollste ist.“

Die SVA sieht McDonald mit der Schaffung von Anreizsystemen für Patienten nicht nur auf dem „Weg von einer Krankenkasse zur Gesundheitsversicherung“, sondern auch als Vorreiter eines notwendigen Paradigmenwechsels, der vom gesamten Gesundheitssystem anzustreben sei: Die Stärkung der Prävention, um die kurative Medizin zu entlasten. Als Handlungsmaxime formuliert McDonald vier Thesen:

  • Proaktiv vermeiden statt nachträglich heilen, nach dem Motto: Vorsorgen ist besser als heilen!
  • Mehr Freiheit und Eigenverantwortung, mit entsprechender Hilfe zur Selbsthilfe
  • Weg von jeder Gleichmacherei, hin zu mehr Chancen- und Leistungsgerechtigkeit
  • Rechte der einen sind Verpflichtungen für die anderen, versprochene Mehrleistungen müssen also auch finanzierbar sein, ohne die Versicherungsnehmer zu überfordern.

Voraussetzung dafür ist in jedem Fall ein kompetenter und adhärenter Patient. Um ein solcher zu werden, braucht dieser aber noch deutlich mehr Unterstützung als bisher.

Volkmar Weilguni, Ärzte Woche 21/2014

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