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Gesundheitspolitik 23. Mai 2014

Die Lebenserwartung könnte verdoppelt werden

Herzinsuffizienz wird oft erst in einem späten Stadium diagnostiziert, entsprechend hoch ist die Mortalitätsrate. Besser vernetzte Behandlungsstrukturen könnten die Überlebenschancen deutlich steigern.

Mit einer verbesserten Kooperation und Koordination zwischen Patienten, extra- und intramuralem Bereich ließe sich die Mortalitätsrate deutlich reduzieren.

Herzinsuffizienz ist eine der häufigsten internistischen Erkrankungen. 28 Millionen Menschen sind europaweit betroffen, mindestens 300.000 davon in Österreich. Bei den über 80-Jährigen beträgt der Anteil schon mehr als zehn Prozent, eine typische Krankheit des Alters. Viele Betroffene unterschätzen allerdings die Gefahr, die von dieser Krankheit ausgeht. Tatsächlich stirbt jeder Dritte bereits innerhalb eines Jahres nach der Erstdiagnose. Ein Grund dafür ist die Tatsache, dass diese in vielen Fällen erst spät gestellt wird und die an sich gut wirksamen Therapiemöglichkeiten oft nicht mehr greifen.

Herzinfarktüberlebende erhöhen die Prävalenz

Obwohl von den geschätzten 300.000 tatsächlich Erkrankten also bei Weitem nicht alle in Behandlung sind, bildet Herzinsuffizienz bei Patienten über 65 Jahre die häufigste Aufnahmediagnose im Krankenhaus, 25.000 werden jedes Jahr stationär aufgenommen. „Herzinsuffizienz ist die einzige schwere Herzerkrankung, deren Häufigkeit nach wie vor kontinuierlich ansteigt“, sagt Dr. Deddo Mörtl vom Landesklinikum St. Pölten, stellvertretender Leiter der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft ÖKG. Der Anstieg hat nicht nur mit dem demografische Wandel zu tun, sondern auch mit den Errungenschaften der modernen Medizin: Viele Menschen, die früher an einem Herzinfarkt gestorben wären, überleben diesen heute, wenn auch mit der Folge einer bleibenden Herzinsuffizienz.

Mangelndes Problembewusstsein

Die Sterberate bei Herzinsuffizienz ist höher als bei den meisten Krebsarten. „Die hohe Mortalität nach der Diagnose Herzinsuffizienz müsste nicht sein“, meint Dr. Christian Ebner vom Krankenhaus der Elisabethinen in Linz, Leiter der Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz der ÖKG, denn es gäbe heute durchaus wirksame Therapien. Bei rechtzeitiger Anwendung ließe sich damit die Lebenserwartung der Patienten verdoppeln, ist Mörtl überzeugt. „Eine solche Quote lässt sich in kaum einem anderen Bereich der Internen Medizin erreichen.“ Zudem seien eine ganze Reihe neuer, vielversprechender Wirkstoffe in der klinischen Testphase, mit denen in Zukunft eine weitere Verbesserung bei Mortalität und Lebensqualität erreicht werden kann.

Die bereits heute vorhandenen therapeutischen Möglichkeiten werden aber bei Weitem nicht ausgeschöpft, ergänzt Ebner, weil vielen Betroffenen ihre Erkrankung lange Zeit gar nicht bewusst wäre, die Diagnose entsprechend spät kommt. „Aus aktuellen Daten des Österreichischen Herzinsuffizienz-Registers wissen wir, dass ein Drittel der Patienten, die einer Herzinsuffizienz-Ambulanz zugewiesen werden, bereits an einem sehr fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung, NYHA III oder IV, leidet.“

Mangelndes Problembewusstsein und falsche Risikoeinschätzung bestätigt auch eine vor Kurzem veröffentlichte Studie, die in elf europäischen Ländern, unter anderem auch in Österreich, durchgeführt wurde. 1.000 Österreicher über 50 Jahre nahmen daran teil. 91 Prozent der Bevölkerung unterschätzen demnach hierzulande die Gefährlichkeit der Herzschwäche. 85 Prozent halten zumindest ein typisches Symptom – etwa Kurzatmigkeit bei Belastung, Hustenanfälle im Liegen, geschwollene Beine und rasche Gewichtszunahme – für eine bloße Alterserscheinung. 17 Prozent können kein einziges der zur Auswahl stehenden Symptome der Herzinsuffizienz identifizieren.

„Best Point of Service“ stärken

Früherkennung und -diagnose sind für eine wirksame Behandlung aber essenziell. Nachdem die Patienten selbst mit der Symptomerkennung vielfach überfordert sind, brauchen sie dafür Unterstützung durch die Hausärzte und niedergelassenen Internisten. Mit einer stärkeren Einbindung des extramuralen Bereichs könnte aber nicht nur wertvolle Zeit gewonnen, sondern die chronisch überfüllten Spezialambulanzen könnten auch entlastet werden. Heute werden die meisten Erstdiagnosen im Spital gestellt, was automatisch zu Ambulanzbesuchen führt. „Das müsste nicht sein“, ist Ebner überzeugt und verweist auf internationale Erfahrungen, wonach die Diagnose viel stärker im niedergelassenen Bereich erfolgen könnte. Das gelte auch für viele Kontrolluntersuchungen und die ständige Begleitung. So könnten etwa Patienten in den beiden leichteren Stadien (NYHA I und NYHA II) zur Gänze extramural betreut werden, Patienten im Stadium NYHA III zumindest ergänzend zu den regelmäßigen Überprüfungen beim Spezialisten.

Aber auch in der Prävention – Abklärung der Risikofaktoren, Unterstützung von Lebensstiländerungen – oder in der Gerätekontrolle, sofern Cardioverter-Defibrillatoren oder Geräte zur kardialen Resynchronisationstherapie implantiert wurden, könnte der niedergelassene Bereich eine gewichtigere Rolle als bisher übernehmen. Voraussetzung dafür wäre allerdings eine verbesserte Kooperation zwischen den intra- und extramuralen Bereichen auf partnerschaftlicher Ebene, wie Ebner betont: „Es ist wichtig, den niedergelassenen Bereich gleichberechtigt einzubinden. Der Weg dürfe nicht heißen, von den Spezialisten zu den Niedergelassenen zu delegieren, das wäre ungefähr so, wie das Pferd vom Schwanz her aufzuzäumen. Es muss genau andersrum funktionieren, es muss im Interesse der niedergelassenen Kollegen sein, die Betreuung zu übernehmen. Wir unterstützen dann nur im Bedarfsfall, wenn Spezialanforderungen notwendig sind.“

Limits aufheben

Damit Haus- und Fachärzte eine umfassende Betreuung chronischer Herzinsuffizienz-Patienten – von der Vorbeugung und Früherkennung bis zur Therapiekontrolle – aber auch tatsächlich anbieten können, brauchen sie eine entsprechende Honorierung ihrer Leistungen, fordert Dr. Johannes Steinhart, Obmann der Bundeskurie Niedergelassene Ärzte und Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer: „Die Bestimmung des proBNP (eine wichtige diagnostische Methode, die auch in den Leitlinien der Europäischen Kardiologengesellschaft festgeschrieben ist, Anm. red)) in der Arztpraxis stellt grundsätzlich kein Problem dar. Allerdings kann sie, je nach Bundesland und Krankenkasse, von vielen niedergelassenen Ärzten nicht verrechnet werden. Das sollte geändert werden.“

Auch im Lungenröntgen können sich wichtige Hinweise auf eine Herzinsuffizienz zeigen. „Ein Herz-Ultraschall wird von den Kassen derzeit aber nur bei einem gewissen Prozentsatz der Patienten bezahlt, unabhängig davon, wie oft er sinnvoll wäre“, sagt Steinhart. Auch das für die Diagnose wichtige 24-Stunden-EKG sollte bei allen Krankenkassen verrechenbar sein. „Diese Limits gehören im Sinne einer einfacheren Diagnose aufgehoben“, so Steinhart, der zudem eine Verrechnungsposition bei der Schrittmacherkontrolle fordert.

Kosteneffizienz

„Wir wissen also recht genau, wo unsere Probleme liegen“, resümiert Ebner, jetzt gehe es darum, dieses Wissen zu strukturieren, zu kanalisieren und in praktikable Lösungen umzuwandeln. Ziel müsse es sein, „Netzwerke zu bilden, mit niedergelassenen Ärzten als erste Ansprechpartner, und darauf aufbauend klare Strukturen für die medizinische Betreuung festzulegen.“ Das Problembewusstsein sei bei den Stakeholdern durchaus vorhanden, es fehle aber am Geld, um die notwendigen Schritte auch zu setzen, so Ebner abschließend. „Wir müssen beweisen, dass diese Systeme nicht nur medizinisch etwas bringen, sondern auch kosteneffizient sind.“

Quelle: Pressegespräch zum „Europäischen Tag der Herzinsuffizienz“, Wien, 8. Mai 2014

Volkmar Weilguni, Ärzte Woche 21/2014

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