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Mit dem Erbgut in die Therapie: Mit Gentests sollen in der stratifizierten Medizin unnötige „Ineffizienzen“ vermieden werden.
 
Gesundheitspolitik 1. April 2014

Nur noch Bäume und kein Wald?

Makel der personalisierten Medizin.

Personalisierte Medizin – das klingt gut, nach individuell angepassten Maßnahmen für jeden Patienten mit einer bestimmten Krankheit. Der gute Klang hat nur einen Makel: Eine personalisierte Medizin gibt es nicht. Es sollte sie auch gar nicht geben.

Ein einfacher Test zeigt, ob ein Eigenschaftswort nötig ist oder nicht: Ergibt seine Negation im Zusammenhang keinen Sinn, ist das Adjektiv überflüssig. Ein Ausdruck wie „personalisierte Medizin“ scheitert bereits an dieser Eingangshürde. Schließlich ist eine nicht-personalisierte Medizin in gewisser Hinsicht ein Widerspruch in sich. Was, wenn nicht Personen, sollten Mediziner sonst behandeln?

Ausdrücke wie „personalisierte Medizin“ oder „individualisierte Medizin“ werden denn auch im Wesentlichen nicht für den eigentlichen Adressaten medizinischer Bemühungen, sondern für eine maßgeschneiderte Therapie verwendet.

Das Persönliche oder Individuelle besteht dabei in einem charakteristischen Muster von Biomarkern, Proteinen bzw. Genen, in spezifisch biologischen Merkmalen also.

Es verwundert nicht, dass von personalisierter Medizin vor allem in der Onkologie gesprochen wird, wo dann eher die „Persönlichkeit“ des Tumors als jene seines Trägers im Fokus steht.

Nicht jedem passt nur eine einzige Jacke

Mit einer alltagstauglichen Vorstellung von Personen hat das freilich nur bedingt zu tun. Der inflationären Verwendung des Begriffs „personalisierte Medizin“ tut dies indes keinen Abbruch, weit über die Onkologie hinaus.

Auch auf dem jüngsten Europäischen Psychiatriekongress war dem Thema ein eigenes Symposium gewidmet. Nun könnte man annehmen, Psychiater kämen dem wortwörtlichen Verständnis von personalisierter Medizin noch am nächsten. Doch Siegfried Kasper von der Universität Wien spricht lieber von Stratifizierung, also etwa der Unterteilung einer Population anhand von Markern in relevante Untergruppen, als von Personalisierung oder Individualisierung.

Personalisierte oder individualisierte Medizin kann laut Kasper so interpretiert werden, als gebe es eine einzige richtige Medizin für jeweils einen Patienten. Kasper hält das für unwahrscheinlich. Schließlich passe auch nicht jedem nur eine einzige Jacke.

Um die Chancen der Stratifizierung zu erläutern, verwies Kasper auf die Depressionstherapie. Im Verlauf der vergangenen 20 Jahre hätte sich eine Reihe biologischer Auffälligkeiten gezeigt, in denen sich depressive Patienten von gesunden Kontrollpersonen unterschieden.

In den diagnostischen Kriterien habe sich dies nicht niedergeschlagen. Der Grund: Manche dieser biologischen Kennzeichen laufen quer zu den diagnostischen Kategorien, wie sie in Manualen wie dem DSM oder ICD vorgegeben sind. „Es scheint daher nur logisch zu sein, die Forschung über die phänotypischen Diagnosen hinweg auf biologisch homogene Subtypen zu konzentrieren“, meinte Kasper. Dafür spricht nach Ansicht des Wiener Psychiaters auch die pharmakologische Erfahrung. Medikamente mit antidepressivem Profil würden eben nicht nur gegen Depressionen, sondern auch gegen Angststörungen, schizophrene Symptome und Demenz wirken.

Entgegen dem, was das Gerede von Personalisierung vorgaukelt, kann und sollte es in der wissenschaftlichen Medizin nur um Stratifizierung gehen. Medizinische Forschung, die strikt den Einzelnen in den Blick nimmt, funktioniert nicht. Wer nur noch Bäume, aber keinen Wald mehr sieht, kann keinen verallgemeinernden Regeln mehr formulieren.

Doch auch wenn es der einzig vernünftige Weg sein sollte, muss sich ein solches stratifizierendes Vorgehen nicht für alle Patienten positiv auswirken. Darauf hat Giovanni Maio, Medizinethiker an der Universität Freiburg, hingewiesen (G+G Wissenschaft 2012; 12: 15-19) .

Ziel: Vermeiden von Ineffektivität und Risiken

In der Praxis handle es sich nämlich oft nicht darum, maßgeschneiderte Medikamente zu produzieren, schreibt er. „Sondern es wird versucht, die Medikamente in der Therapie auszuschließen, von denen man durch Gentestung wissen kann, dass sie mit hoher Wahrscheinlichkeit keinen Effekt erzielen werden, aber dem Patienten womöglich unnötige Risiken aufbürden.“ Es gehe also nicht um das Medikament nach Maß, so Maio, sondern um eine Stratifizierung der Medizin im Hinblick auf das Vermeiden von Ineffektivität und unnötigen Risiken. Die Methode sei keine aktive Konstruktion individualisierter, sondern vielmehr eine Methode zur Exklusion vorhandener Medikamente.

Vermeintliche Non-Responder werden damit, mangels ausreichender Erfolgsaussichten, die gleichwohl nicht gleich null sein müssten, womöglich um einen Therapieversuch mit Medikamenten gebracht, die sie sonst erhalten hätten. Ist die Gruppe der stratifizierten Therapieresistenten sehr klein, würde es sich zudem marktwirtschaftlich kaum lohnen, eigens für sie Arzneimittel zu entwickeln.

Von Personalisierung in der Medizin zu sprechen, wäre in solchen Fällen nicht nur überflüssig, sondern praktisch glatt gelogen. Denn die betroffenen Individuen erhielten nicht nur keine individuelle Behandlung; sie erhielten genau genommen gar keine Therapie.ÄZ

ÄZ/R. Bublak, Ärzte Woche 14/2014

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