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Gesundheitspolitik 27. November 2013

Mehr Hilfs- als Allheilmittel

Moderne Psychopharmaka sind besser als ihr Ruf. Sie können ihre volle Wirkung aber nur in einem ganzheitlichen Therapieprozess entfalten. Dafür ist die heteronome Arzt-Patienten-Beziehung ungeeignet.

Psychische Erkrankungen sind weltweit, so auch in Österreich, scheinbar unaufhaltsam auf dem Vormarsch. Sie sind hierzulande inzwischen etwa die zweithäufigste Ursache für einen frühzeitigen Ausstieg aus der Erwerbstätigkeit, bei Frauen sogar schon die häufigste. Allein zehn Prozent der Österreicher leiden laut Schätzungen an Depressionen, etwa die Hälfte davon wäre direkt behandlungsbedürftig. Der Konjunktiv ist deshalb zu gebrauchen, weil die Nichtbehandlungsrate noch immer dramatisch hoch ist.

Insgesamt stehen in Österreich jährlich etwa 900.000 Menschen wegen psychischer Leiden in Behandlung, zum überwiegenden Teil werden ihnen Psychopharmaka verschrieben. Nicht medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten wie Psycho- oder Soziotherapien fristen im Vergleich dazu nach wie vor ein Schattendasein. Das hat eher weniger mit medizinischen und eher mehr mit finanziellen Gründen zu tun. Von den über 900 Millionen Euro, die von den Kassen im Jahr für psychische Erkrankungen ausgegeben werden, entfallen gerade einmal 50 Millionen auf die Psychotherapie.

Obwohl also die jährlichen Ausgaben für Psychopharmaka – sehr unterschiedliche Medikamente aus der Gruppe der Antidepressiva, der Antipsychotika und der Tranquilizer – Jahr für Jahr steigen, ist der schlechte Ruf, der sie umgibt, immer noch weit verbreitet. Das hat viel mit den Krankheiten an sich zu tun, die sie bekämpfen sollen, aber auch mit zum Teil längst veralteten und überholten Vorurteilen den Medikamenten selbst gegenüber, etwa bezüglich Nebenwirkungen oder Abhängigkeiten. Diese sind bei den Patienten noch deutlich höher ausgeprägt als bei den medizinischen Professionalisten. „Die nach wie vor verbreiteten Vorurteile und Vorbehalte gegenüber psychischen Erkrankungen umfassen häufig auch die Methoden zu deren Behandlung“, glaubt auch Dr. Christa Radoš, Leiterin der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin am LKH Villach und Vorstandsmitglied der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie. Stigmatisierung und Ausgrenzung hätten dabei in den vergangenen Jahren „eher noch zu-, als abgenommen“.

Große Fortschritte

Dabei seien moderne Psychopharmaka weit besser als ihr Ruf, sagt Radoš, die Mythen, die sie umgeben, weitgehend wissenschaftlich widerlegt. Etwa jener, dass Psychopharmaka abhängig machen. Das stimmt so längst nicht mehr, erläutert Radoš, selbst dann nicht, wenn sie über einen langen Zeitraum eingenommen werden. „Toleranzentwicklungen mit entsprechenden Gewöhnungseffekten oder eigenmächtige Dosissteigerungen, wie sie bei Abhängigkeitserkrankungen üblich sind, kommen daher bei Einnahme dieser Medikamente nicht vor.“ Lediglich Tranquilizer hätten nach wie vor ein erwiesenes Gewöhnungsrisiko. „Diese werden jedoch in der psychiatrischen Behandlung üblicherweise nur zur Beherrschung von Akutsymptomen und nach ausführlicher Aufklärung des Patienten kurzfristig eingesetzt“, so Radoš.

Auch was die Nebenwirkungen solcher Medikamente betrifft, hat die Pharmaindustrie in den letzten Jahren beachtliche Fortschritte erzielt, berichtet Prof. Dr. Michael Freissmuth, Leiter des Zentrums für Physiologie & Pharmakologie an der MedUni Wien: „Antipsychotika und Antidepressiva waren ursprünglich Antihistaminika. Daher haben sie auch zahlreiche andere Rezeptoren blockiert und viele unerwünschte Wirkungen ausgelöst.“ Seit der Mechanismus bekannt ist, über den erwünschte und unerwünschte Wirkungen entstehen, sei es möglich, nach Substanzen zu suchen, die nur an die „richtige Zielstruktur“ binden. „Damit gelang es, die Verträglichkeit sehr deutlich zu verbessern“, so Freissmuth. Inzwischen sei in vielen Bereichen die Selektivität der Substanzen so weit optimiert, dass das Ende der Fahnenstange erreicht ist. Der Fortschritt in der Pharmakotherapie von psychischen Erkrankungen sei damit derzeit eher bescheiden, meint der Wissenschaftler, und Durchbrüche in der Therapie sind erst dann zu erwarten, wenn „das Gehirn besser verstanden wird“.

Als wertvoll erweisen sich in diesem Zusammenhang die ständig verbesserte Bildgebung mit NMR sowie die Visualisierung von Rezeptoren und Transporter mittels PET, hofft Freissmuth: „Wenn dies mit Untersuchungen der genetischen Variabilität kombiniert wird, kann man nicht nur etwas über Suszeptibilität für und Resilienz gegen psychische Erkrankungen lernen. Man wird damit auch schneller neue Angriffspunkte von Arzneimitteln validieren können.“

Gesamtbehandlungskonzept

Schon heute aber steht den Ärzten eine große Bandbreite an Antidepressiva zur Verfügung, die viel weniger Nebenwirkungen haben als früher. Das kommt vor allem der ambulanten psychiatrischen Therapie zugute.

99 Prozent aller Behandlungen finden außerhalb der Krankenhäuser bzw. psychiatrischen Stationen statt. Nur ein eher geringer Teil davon – und somit auch der Verschreibungen von Psychopharmaka – erfolgt durch den Psychiater, sehr häufig sind Allgemeinmediziner, manchmal aber auch Internisten, Gynäkologen, Orthopäden oder sogar Chirurgen Erstverschreiber. „Dagegen wäre im Prinzip nichts einzuwenden“, meint Dr. Georg Schönbeck, niedergelassener Facharzt für Psychiatrie und Neurologie in Wien, wenn diese Kollegen dann auch „die Grundelemente einer ambulanten Psychopharmakatherapie einhalten würden, nämlich Psychopharmaka als Teil eines Gesamtbehandlungskonzeptes zu sehen“.

Ein Gesamtbehandlungskonzept beinhaltet laut Schönbeck immer eine genaue Diagnosestellung, eine differenzierte Medikamentenauswahl, die sich am Syndrombild orientiert, eine gesicherte Verlaufskontrolle mit fixen Bestellterminen, Dosisadjustierung und eventuell Kombinationsbehandlungen, eine zumindest psychotherapeutisch orientierte Grundhaltung und eine konsequente Begleitung bis zur Symptomfreiheit und schließlich bis zum Absetzen der Medikamente.

Falls diese Komponenten nicht eingehalten werden, erläutert Schönbeck, „verhält es sich ungefähr so, wie wenn ein Psychiater chirurgische Eingriffe vornimmt – ohne eine sorgfältige Operationsvorbereitung, eine internistische Freigabe, die Einhaltung strikter Hygiene, Anästhesie, Nachbehandlung, Nahtentfernung, Verbandabnahme etc. zu berücksichtigen“.

Compliance herstellen

Es bedarf also eines ganzheitlichen Therapieansatzes und der intensiven Betreuung durch den Spezialisten, da es sich um eine insgesamt sehr komplexe Behandlungsform handelt. Zum einen braucht es dessen Erfahrung und Fachkompetenz, sagt Radoš: „Das Wissen über psychiatrische Therapien in der primären Versorgung lässt sehr zu wünschen übrig, ich halte es für ein gewaltiges Manko, dass in der Allgemeinmedizin-Ausbildung die Psychiatrie gar nicht vorkommt.“ Zum anderen erfordert die psychiatrische Therapie viel Einfühlungsvermögen, ergänzt Schönbeck: „Es ist wichtig, sich als Arzt die Zeit zu nehmen, den Patienten zuzuhören, ihre Ängste ernst zu nehmen, Vorurteile und Hürden abzubauen und sie ausreichend aufzuklären.“ Nur so könne ein stabiles, vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis aufgebaut werden, das für eine erfolgreiche psychiatrische Therapie besonders wichtig ist. Denn auch die besten Psychopharmaka seien letztendlich kein Heil-, sondern ein Hilfsmittel, das „nur in einem ganzheitlichen Therapieprozess seine volle Wirkung entfalten kann“.

Am allerwichtigsten in diesem Gesamtpaket ist Adherence, erzählt Schönbeck aus seiner langjährigen Praxis: „Wir müssen versuchen, den Patienten selbst zum Experten zu machen. Ich kann als Arzt dem Patienten nur den Rahmen geben, in dem er kurieren kann. Ich kann den Patienten nur einladen, einen gewissen Heilungsprozess zu gehen. Er selbst muss Eigenverantwortung übernehmen für seine Heilung.“ Das immer noch weitverbreitete heteronome Arzt-Patienten-Verhältnis, das auf Abhängigkeit und Unwissenheit beruht, habe in diesem Zusammenhang jedenfalls keinen Platz mehr.

V. Weilguni, Ärzte Woche 48/2013

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