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Prof. Dr. Bernhard Schwarz,
Leiter des Zentrums für Public Health der MedUni Wien

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Franz Bittner
Wiener Patientenombudsmann

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dr. Ernest G. Pichlbauer
Unabhängiger Gesundheitsökonom

 
Gesundheitspolitik 27. November 2013

Ambulanzgebühr reloaded

Innerhalb der Ärztekammer wird wieder einmal über Sinn und Unsinn einer Ambulanzgebühr als Steuerungselement diskutiert. Politisch durchsetzbar scheint eine solche derzeit jedenfalls nicht.

Was der Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer, Dr. Harald Mayer, vor wenigen Tagen öffentlich zur Diskussion gestellt hat, war zwar provokant, dafür aber wenig originell oder gar Erfolg versprechend. Um die Arbeitsbedingungen für die Spitalsärzte zu verbessern, argumentierte der Obmann der angestellten Ärzte, sei unter anderem eine Beschränkung des Zugangs zu den überlaufenen Spitalsambulanzen erforderlich. Als ein mögliches Regulativ brachte Mayer die Wiedereinführung einer Ambulanzgebühr ins Spiel.

Auch über die Einführung eines Selbstbehalts durch die Gebietskrankenkassen könne man alternativ nachdenken. Die negativen Reaktionen auf Mayers Gedanken folgten postwendend – und sie kamen auf breiter Front. Am schärfsten fielen sie innerhalb der Ärztevertretung selbst aus. In den Landesorganisationen Wien, Niederösterreich und Kärnten würden Beschlüsse vorliegen, die eine Ambulanzgebühr „entschieden ablehnen“, ließ etwa der Vizepräsident der Ärztekammer für Wien, Dr. Hermann Leitner, die Öffentlichkeit wissen. Es könne wohl nicht die Aufgabe der Ärzteschaft sein, „darüber zu befinden, ob Patienten bei einem Ambulanzbesuch Geld abgenommen werden solle oder nicht“, das sei einzig und alleine eine Entscheidung der politisch Verantwortlichen.

Schon einmal, 2001, wurde eine Ambulanzgebühr erst eingeführt, dann sukzessive und rückwirkend durch zahlreiche Ausnahmen immer weiter aufgeweicht und schließlich vom Verfassungsgerichtshof gekippt.

Zusätzliche Einnahmequelle

„Spitalsträger haben ein wirtschaftliches Interesse an einer eigenen Ambulanzstruktur.“

Prof. Dr. Bernhard Schwarz Leiter des Zentrums für Public Health der MedUni Wien.

Selbstbehalte sind in Österreich eine wichtige Säule der Finanzierung unseres Gesundheitssystems. Sie machen etwa 25 Prozent des Gesundheitsbudgets, somit ca. 7,5 Milliarden Euro jährlich aus. Die Zuzahlungen erfolgen zum Beispiel mit Rezeptgebühren, anderen Selbstbehalten von Sozialversicherungsleistungen oder auch bei nicht erstatteten Leistungen.

Selbstbehalte können zusätzliche Finanzmittel lukrieren, aber sie haben unzweifelhaft auch den Charakter eines Steuerungsinstrumentes. Diesen haben übrigens auch Bonifikationen, wie etwa beim Mutter-Kind-Pass eindrucksvoll bewiesen wurde. Teile der Bevölkerung reagieren auf finanzielle Anreize also durchaus sensibel. Wenn man überlegt Ambulanzgebühren einzuführen, muss zuerst die Zielsetzung geklärt werden. Will man zusätzliche Einnahmen? Das könnte damit kurzfristig erreicht werden. Will man ein Steuerungsinstrument? Hier ist zu hinterfragen, wohin gesteuert werden soll.

Oftmals gibt es im niedergelassenen Bereich keine adäquate Alternative zu Spitalsambulanzen, etwa wenn man außerhalb der üblichen Tagesarbeitszeiten einen Arzt, besonders einen Facharzt, benötigt. Eine Steuerung kann daher nur vernünftig erfolgen, wenn das niedergelassene Angebot quantitativ und qualitativ passt und rund um die Uhr zugänglich ist.

Die heimische Gesundheitslandschaft hat nach wie sehr dominante Spitalsstrukturen. Die Akutbettendichte ist hoch und Ambulanzen helfen auch, allfällige freie Bettenkapazitäten rasch zu füllen. Spitalsträger haben daher ein wirtschaftliches Interesse an einer eigenen Ambulanzstruktur.

Somit ist festzuhalten, dass Ambulanzgebühren als Steuerungsinstrument derzeit nicht aktuell sein können. Als zusätzliche Einnahmequelle könnten sie aber gute Dienste verrichten. Man sollte daher unsere Selbstbehalte generell durchsehen. Ambulanzgebühren könnten dann eventuell eingeführt und andere zum Teil erhebliche Leistungslücken zumindest teilweise schließen helfen, etwa im zahnärztlichen oder augenärztlichen Bereich. Sie müssten natürlich intelligent gemacht werden, die letzte Einführung ist ja vor allem an nicht administrierbaren Regelungen gescheitert.

Keinen guten Dienst erweisen

„Mit jedem Selbstbehalt verringert sich die Solidarität in der Versichertengemeinschaft.“

Franz Bittner Wiener Patientenombudsmann.

Wenn eine Dienstleistung teuer ist, dann wird diese von wenigen Menschen in Anspruch genommen, eine Binsenweisheit. Mit dieser Binsenweisheit hat Ärztekammer-Vizepräsident Mayer die Öffentlichkeit konfrontiert, indem er meinte: Führen wir die Ambulanzgebühr wieder ein, dann werden weniger Kranke die Spitalsambulanzen aufsuchen und – vielleicht – die niedergelassenen Ärzte stärker frequentieren. Das ist alter Wein in noch älteren Schläuchen und entspricht zudem dem „Florianiprinzip“.

2011 kosteten die öffentlichen Spitäler 11,25 Milliarden Euro, davon bezahlten die Versicherten an die 45 Prozent, also rund fünf Milliarden. Da stellt sich die Frage: Warum soll jemand, der bereits einen großen Anteil der Spitalskosten über seine Krankenversicherungsbeiträge bezahlt, nochmals bezahlen? Auch wissen wir aus der Ambulanzgebührenzeit, dass 70 Prozent aller Ambulanzbesuche in Wien durch Hausärzte verursacht wurden.

Selbstbehalte steuern in keiner Art und Weise das Gesundheitssystem, sie sind vielmehr eine zusätzliche Einnahmequelle – jeweils dem einzelnen Kranken aufgebürdet – für das System. Mit jedem zusätzlichen Selbstbehalt verringert sich die Solidarität in der Versichertengemeinschaft. Mit der Forderung nach Wiedereinführung einer bereits einmal finanzpolitisch, strukturpolitisch, gesundheitspolitisch und sozialpolitisch gescheiterten Ambulanzgebühr erweist man dem Gesundheitswesen keinen guten Dienst, sondern erschwert die jeweiligen neuen Landeszielsteuerungsverträge in ihrer realen Umsetzung, da solche „Steuerungselemente“ die alten und noch nicht überwundenen Partikularinteressen von Ländern und Sozialversicherung wieder verstärken würden.

Vielmehr sollte die Tätigkeit des Allgemeinmediziners als Hausarzt forciert, er in seinem Leistungsangebot ausgeweitet und aufgewertet werden. Damit wäre ein erster Schritt zur Entlastung der derzeit sicher mehr als überfüllten Spitalsambulanzen getan. Es genügt eben nicht, in unserem Gesundheitswesen nur an einer Schraube zu drehen, es benötigt ungleich mehr, um die vielen ineinandergreifenden Zahnräder am Laufen zu halten.

Verschiebebahnhof

„Unser intransparentes System will keine mündigen Patienten, also gibt es sie auch nicht.“

Dr. Ernest G. Pichlbauer Unabhängiger Gesundheitsökonom.

Dass Ambulanzen überfüllt sind und in vielen Fällen eine Überversorgung darstellen, ist unbestritten. Aber nicht nur dort findet Überversorgung statt; ein Schnupfen hat auch beim niedergelassenen Facharzt nichts verloren.

Ambulanzgebühren sind der Versuch, diese Überversorgung aus den Spitalsambulanzen wegzubringen. Doch ist das real? Nein, schlicht, weil sie das nicht leisten können. Sie können nicht unterscheiden, ob ein Arztbesuch, vor allem außerhalb der Öffnungszeiten der Hausärzte, nötig ist oder nicht – das muss der Patient. Doch ist der ausreichend kompetent dafür? Ist er nicht! Ein Akademiker in Österreich kann gesundheitsrelevante Fragen weniger gut beantworten als ein Schulabbrecher aus den Niederlanden – das will was heißen!

Unser paternalistisches, intransparentes System mit seiner heillos überforderten, weil unterbewerteten, Primärversorgung will keine mündigen Patienten, also gibt es sie auch nicht. Und wenn es sie nicht gibt, können Ambulanzgebühren auch keine versorgungswissenschaftlich sinnvolle, steuernde Wirkung erzielen.

Diese würden sicher die eine oder andere Überversorgung, vor allem bei jenen, die aus Bequemlichkeit in Ambulanzen gehen – aber das völlig zu Recht, denn der Hindernislauf im extramuralen Bereich von einem Arzt zum anderen ist unattraktiver Nonsens –, reduzieren, aber im Allgemeinen nur Zusatzeinnahmen und in vielen Fällen Unterversorgung generieren.

In der ambulanten Versorgung existieren vier unabhängig arbeitende Systeme: das an sich schon inhomogene Kassensystem, das Wahlarztsystem, die Ambulatorien und die Spitalsambulanzen. Hier kann keine vernünftige Versorgung rauskommen, sondern nur der zu beobachtende Verschiebebahnhof. Wenn es nicht gelingt, dort leicht verständliche und patientenorientierte Regeln der Zusammenarbeit herzustellen, aber vor allem, eine funktionierende Sieben-Tag-Woche, 16 Stunden pro Tag geöffnete Primärversorgung – das ist mehr als nur „Hausärzte“ – zu etablieren, und zwar so attraktiv, dass sie vom Patienten akzeptiert wird, wird es keine Lösung für überfüllte Ambulanzen geben.

V. Weilguni, Ärzte Woche 48/2013

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