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© Mathias Ernert
 
Gesundheitspolitik 28. Oktober 2013

Das ist ja keine Dornröschentherapie

Eine Studie bestätigt Warnungen der Ärztekammer vor einem „lebensbedrohlichen“ Engpass in der Strahlentherapie. Jetzt wird evaluiert und punktuell investiert.

„Bei der strahlenmedizinischen Versorgung ist Österreich ein Entwicklungsland.“ So interpretiert die Ärztekammer eine Analyse der Internationalen Atomenergiebehörde (IAEA), wonach hierzulande durchschnittlich nur fünf Linearbeschleuniger pro einer Million Einwohner zur Verfügung stehen. Das sei nicht nur im europäischen Vergleich unterdurchschnittlich, sondern entspräche auch nicht den internationalen Standards der WHO. Die Realität entspricht nun nicht einmal den eigenen Vorgaben, die im Österreichischen Strukturplan Gesundheit definiert wurden. Die IAEA-Studie scheint aber nun langsam doch Bewegung in die Angelegenheit zu bringen, zumindest einmal, was das Problembewusstsein der involvierten „Player“ betrifft.

„Bei jedem zweiten Mann und jeder dritten Frau wird zumindest einmal im Leben eine Tumorerkrankung diagnostiziert“, erläutert Prof. Dr. Felix Sedlmayer, Vizepräsident der Österreichischen Gesellschaft für Radioonkologie, Strahlenbiologie und Medizinische Radiophysik und Leiter der Universitäts-Klinik für Radiotherapie und Radioonkologie der PMU Salzburg. Die radioonkologische Behandlung ist neben der Chirurgie und der medikamentösen Behandlung eine der drei Säulen der Onkologie. Laut internationalem Standard werden 60 Prozent der Tumorpatienten mindestens einer Strahlentherapie unterzogen. Das seien, rechnet Sedlmayer vor, umgerechnet 2,5 Millionen Österreicher, die eine Strahlentherapie benötigen: „Wir reden hier also nicht von einer Dornröschentherapie.“ Die akute Unterversorgung sei in diesem Sinne keine Randproblematik, sondern ein breites gesellschaftliches, aber auch ein volkswirtschaftliches Problem. Dafür sei in den vergangenen Jahren erstaunlich wenig passiert, wundert sich Sedlmayer.

Bestrahlungen werden überwiegend mit Linearbeschleunigern durchgeführt. Nach einem ersten massiven Ausbau der Versorgung in den 1990er-Jahren wurden die ursprünglich geplanten Geräte-Sollzahlen fast erreicht. Seither hat sich die Strahlentherapie allerdings rasant weiterentwickelt. Die Strahlendosis kann immer präziser auf den Tumor abgestimmt werden, bei größtmöglicher Schonung des umgebenden Gewebes. Die erforderlichen Techniken bringen auf der anderen Seite aber nicht nur großen Mehraufwand in der Planung, sondern auch bei der Therapie mit sich. Zudem ist in den vergangenen Jahren der Bedarf an radioonkologischen Therapien viel schneller gestiegen als die Anzahl der Geräte. Beide Entwicklungen mündeten in einen akuten Versorgungsengpass, dem die Strahlenmediziner und ihre Patienten gegenüberstehen.

Akute Unterversorgung

Der Österreichische Strukturplan Gesundheit gibt präzise Richtwerte vor: Auf eine Million Einwohner sollten etwa acht Linearbeschleuniger kommen, die für Patienten innerhalb von 90 Minuten erreichbar sein müssen. Daraus ergibt sich eine Anforderung von mindestens 64 Geräten bundesweit, tatsächlich sind es aktuell aber nur 43. „Das heißt konkret“, so Sedlmayer, „uns stehen gerade einmal zwei Drittel der eigentlich nötigen Geräte zur Verfügung.“ Dazu komme verschärfend noch ein starkes West-Ost-Gefälle: Wien, Niederösterreich und das Burgenland kommen gemeinsam nur auf vier bis fünf Linearbeschleuniger pro Million Einwohner. Die Patienten müssen hier mit Wartezeiten von bis zu einem halben Jahr rechnen.

Eine wochenlange Verzögerung würde jedoch die Heilungschancen deutlich reduzieren, könne mitunter auch lebensbedrohend sein, erklärt Sedlmayer: „Krebstherapien werden nach einem hochstandardisierten Behandlungskonzept durchgeführt, bei dem Operation, Chemo- und Strahlentherapie – oder zwei davon – präzise aufeinander abgestimmt sein müssen. Diese Konzepte erlauben wenig Spielraum in den Abläufen, weil jede Verzögerung zu einer Verschlechterung der Prognose führen kann.“

Schuld an der Unterversorgung ist nach Ansicht der Ärztevertretung zum einen der fehlende politische Wille, zum anderen aber auch ein Strukturproblem: Im Gegensatz zur Chemotherapie ist die Strahlentherapie im Punktesystem der „Leistungsorientierten Krankenanstalten-Finanzierung“ (LKF) nicht verrechenbar. Die fehlende Aussicht auf einen „Return of Investment“ würde viele Krankenhausbetreiber daher abschrecken, in eine Technologie zu investieren, die an sich eine durchaus kostengünstige Therapie ermöglichen würde, etwa im Vergleich zu chirurgischen Eingriffen, die dadurch zum Teil verhindert werden könnten.

Forderungen der Ärzte

„Wer in Österreich an Krebs leidet, hat unter Umständen schlechtere Karten als der durchschnittliche Westeuropäer“, lautet die Schlussfolgerung von Dr. Robert Hawliczek, Obmann der Bundesfachgruppe Strahlentherapie-Radioonkologie in der Österreichischen Ärztekammer, Vorstand des Instituts für Radioonkologie am SMZO/Donauspital. Daher brauche es dringend einen bundesweiten, wissenschaftlich fundierten Versorgungsplan. Hawliczek verweist auf zahlreiche internationale Beispiele, etwa in Großbritannien, Skandinavien oder Neuseeland. „Die Modelle sind vorhanden. Man braucht nur die heimischen Zahlen einzusetzen und bekommt unterm Strich heraus, wie viel Leistung wir benötigen.“

Hawliczek schlägt in einem weiteren Schritt die Definition von Versorgungsregionen vor. Diese sollten jeweils über ein spezialisiertes Zentrum mit entsprechenden Kapazitäten für stationäre Behandlungen verfügen. Diesem Zentrum könnten dezentrale Satelliteneinheiten zugeordnet sein, die den Patienten wohnortnah für rein ambulante und Routinetherapien zur Verfügung stehen. Diese Einheiten könnten durchaus auch kassenfinanziert sein, da sie sich auf ambulante und routinemäßige strahlentherapeutische Leistungen konzentrieren würden.

Ländergrenzen dürften dabei keine Rolle spielen, verlangt auch Sedlmayer eine bundesweite Planung: „Unser Problem: Geld macht an der Landesgrenze halt, der Bedarf aber nicht. Wir brauchen daher grenzüberschreitende Lösungen mit einer länderübergreifenden Finanzierung von Geräten.“ Ein gutes Beispiel dafür sei Wiener Neustadt: Das Landeskrankenhaus verfügt über drei Geräte, eines davon gehört aber dem Burgenland und wird auch von dort bezahlt.

Und es bewegt sich doch

Erst vor wenigen Tagen kündigte der Tiroler Gesundheitslandesrat Bernhard Tilg einen fünften Linearbeschleuniger für die Innsbrucker Universitätsklinik an. Das Gerät soll Ende November in Betrieb gehen. Anfang 2014 soll dann in Niederösterreich ein zusätzlicher Linearbeschleuniger aufgestellt werden. Auch Wien hat vor Kurzem die Anschaffung von zwei zusätzlichen Linearbeschleunigern im SMZ-Ost bekannt gegeben. Damit wäre nach Ansicht der Stadtverantwortlichen die Wiener Bevölkerung mit dann insgesamt 14 Geräten theoretisch ausreichend versorgt. Theoretisch, denn: Ein Drittel der in Wien betreuten Bestrahlungspatienten kommt aus Niederösterreich und wurde bei der Bedarfserhebung nicht mit eingerechnet.

Inzwischen haben sich aber die Krankenhausbetreiber der Bundesländer Wien, Niederösterreich und Burgenland unter Einbeziehung der Patientenanwaltschaften darauf verständigt, die von der Ärztekammer auf den Tisch gelegten Zahlen zu verifizieren und „die Problematik drei Monate lang zu beobachten“, schreibt Der Standard. Ende des Jahres soll dann über die weitere Vorgehensweise entschieden werden.

Die Ärzte werden jedenfalls weiter Druck machen. „Wir befinden uns aus medizinisch-ethischer Sicht in einer inakzeptablen Situation“, sagt Sedlmayer: „Die Strahlentherapie macht beeindruckende Fortschritte. Aber wir können diese Entwicklungen und ihren Benefit für Krebspatienten nicht systematisch nutzen, weil wir nicht genügend Ressourcen haben.“

V. Weilguni, Ärzte Woche 44/2013

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