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© Tomicek
Social Gap – Füllhorn und Horn von Afrika: Die Bankenrettung kostet weltweit 11.000 Milliarden Dollar, reines Trinkwasser für alle Menschen auf dem Planeten 100 Milliarden.
 
Gesundheitspolitik 1. Oktober 2013

Yes, we can! – Aber wollen wir auch?

Ist Chancengleichheit in der Medizin ein realistisches Szenario, eine ehrgeizige Vision oder doch nur unerreichbare Illusion?

Die Gesundheitsgespräche in Alpbach widmeten sich im vergangenen Sommer unter anderem der Frage, ob sich die kostenintensive Hochleistungsmedizin eher in Richtung einer Zwei- oder sogar einer Mehr-Klassenmedizin entwickeln würde. Dass es Ungleichheiten gibt, wurde von niemandem angezweifelt. Sir Michael Marmot, internationaler Experte in Fragen sozialer Einflüsse in der Medizin, stellt klar: Der Social Gap in der modernen Medizin vergrößert sich noch. Das sei eine Tatsache, an sich aber weder naturgegeben noch akzeptierbar, eine Trendumkehr daher auch jederzeit möglich – vorausgesetzt: Der politische Wille dafür ist vorhanden.

Prof. Michael Marmot, Direktor des renommierten Londoner Instituts für Gleichberechtigung im Gesundheitswesen, Institute of Health Equity,, machte in seinem Eröffnungsvortrag mit dem Titel „Fair Society, Healthy Lives“ der diesjährigen Gesundheitsgespräche den massiven Einfluss sozialer Faktoren auf die Gesundheit an einem konkreten Vergleich fest: Einer Frau wird in Simbabwe, Afrika, mit 42 Jahren durchschnittlich nicht einmal halb so alt wie eine Japanerin, die immerhin auf eine Lebenserwartung von 86 Jahren hoffen darf. Und selbst innerhalb einzelner Regionen oder gar in Städten sind die Lebenserwartungen zum Teil signifikant unterschiedlich, eng verbunden mit den jeweiligen sozialen und finanziellen Rahmenbedingungen, aber auch mit dem Bildungsniveau der dort lebenden Menschen. Marmot führte aus: „Es gibt eine hohe Korrelation zwischen Ausbildung und Lebenserwartung. Je höher das Bildungsniveau, desto niedriger die Sterblichkeit. Die bestehenden Unterschiede vergrößern sich zudem noch.“ So ist etwa in Schweden die Schere in der Lebenserwartung zwischen Personen mit schlechter oder mittlerer Ausbildung und höherer Ausbildung zwischen 1990 und 2010 nochmals um ein zusätzliches Jahr von fünf auf sechs Jahre auseinandergegangen.

Die Lebenserwartung allein ist aber bei Weitem nicht der entscheidende Indikator zur Beurteilung der Lebensqualität, Effizienz und Gerechtigkeit der Gesundheitsversorgung. Noch aussagekräftiger ist laut Marmot der Vergleich an gesunden Lebensjahren. Und da seien die sozialen Unterschiede noch deutlicher ausgeprägt. So leben Menschen aus sozial schwachen Gruppen in Europa durchschnittlich 20 Jahre mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Angehörige der sozial stärksten Gruppe hingegen nur zwölf.

Moralische Verantwortung

Daraus sei abzuleiten, so die Conclusio des renommierten Experten, dass es weder ein ausreichendes gesundheitspolitisches Ziel sein kann, die bloße Lebenserwartung zu erhöhen, noch die Zahl der gesunden Lebensjahre generell zu steigern: „Solange der Social Gap dabei immer größer wird, kommen selbst Erfolge in einem übermäßigen Ausmaß nur einer ohnehin privilegierten Bevölkerungsschicht zugute.“ Das dürfe nicht achselzuckend zur Kenntnis genommen werden, gab sich Marmot kämpferisch und sprach von einer moralischen Verantwortung.

Der britische Gesundheitsexperte zeigte sich trotz der negativen Entwicklung optimistisch, den Social Gap in der Medizin innerhalb einer einzigen Generation überwinden zu können, wenn der politische Wille entsprechend ausgeprägt wäre. Wobei er ganz bewusst den Konjunktiv in der Formulierung benutzte: „Wir haben das Wissen! Wir haben die Mittel! Aber haben wir auch den Willen?“, ließ er die Frage im Raum stehen. Dass es allerdings keine Frage der finanziellen Möglichkeiten sein könne, versuchte Marmot anhand eines Vergleichs deutlich zu machen. Die Bankenrettung hätte demnach weltweit deutlich mehr Mittel verschlungen, etwa 11.000 Milliarden US-Dollar, als es kosten würde, um alle Menschen auf dem Planeten mit reinem Trinkwasser zu versorgen. Dafür käme man immerhin mit 100 Milliarden aus.

Fair Society in Health

Der Optimismus Marmots speist sich unter anderem aus einer Reihe vielversprechender Programme, die in den letzten Jahren in mehreren europäischen Städten mit dem Ziel initiiert wurden, der Chancenungleichheit entgegenzuwirken und sich langfristig einer „Fair Society in Health“ zumindest anzunähern. Solche Programme sind beispielsweise in der britischen Hauptstadt, „The London Health Inequalities Strategy“, oder in Malmö in Umsetzung. In der schwedischen Stadt hat erst unlängst die sogenannte „Malmö Commission“ eine Liste evidenzbasierter strategischer Maßnahmen definiert, von städtebaulichen Initiativen über Fragen der Ausbildung und Beschäftigung bis hin zum Ausbau von Gesundheitsleistungen etwa in der Kinder- und Jugend- oder Arbeitsmedizin. Solche regionalen Programme böten zwar keine allgemeingültigen Lösungen an, räumte auch Marmot ein, sie könnten aber eine hilfreiche Grundlage bilden, um einerseits mehr Bewusstsein für die Problematik zu schaffen und andererseits, um daraus maßgeschneiderte lokale Strategien abzuleiten.

Chancengleichheit in Österreich

Manches davon könnte auch beispielhaft für Österreich sein, denn auch hierzulande ist man von einer gesundheitlichen Chancengleichheit noch meilenweit entfernt, positioniert sich mit den Vergleichszahlen unauffällig im europäischen Durchschnitt. Auch in mancher österreichischen Stadt gibt es etwa erhebliche Unterschiede in der Lebenserwartung – zum Beispiel gleich mehrere Jahre zwischen den Bewohnern des ersten und des 15. Wiener Gemeindebezirks – und auch bei den gesunden Lebensjahren. Dass Armut krank und Krankheit arm macht, würden zahlreiche Studien belegen, bestätigt Prof. Dr. Siegfried Meryn, einer der Gründer der Initiative „Nein zu krank und arm“: „Menschen, die in Armut leben, haben in Österreich einen dreimal schlechteren Gesundheitszustand und sind doppelt so oft krank wie Menschen ohne finanzielle Sorgen. Arme Menschen haben teilweise mit 45 Jahren dieselben gesundheitlichen Einschränkungen wie 75-Jährige aus einkommensstarken Schichten.“

Dabei handelt es sich selbst in einem ausgewiesenermaßen „reichen Land“ wie Österreich keinesfalls „nur“ um ein Minderheitenprogramm. Laut Armutskonferenz leben heute mehr als eine Million Menschen armutsbedingt am Rand der Gesellschaft, darunter 260.000 Kinder. Tendenz steigend.

Migration und Gesundheitsversorgung

Die dramatischen Ungleichheiten zwischen dem ersten und dem 15. Wiener Gemeindebezirk haben sehr stark auch mit dem unterschiedlich hohen Anteil von Menschen mit Migrationshintergrund zu tun. Diese Bevölkerungsgruppe ist in mehrfacher Hinsicht sozial – und damit auch medizinisch – benachteiligt. Sie sind durchschnittlich ärmer, schlechter gebildet und eher auf den untersten Stufen der Karriereleiter vorzufinden. All das wirkt sich negativ auf ihren Gesundheitszustand aus. Vor allem Frauen mit Migrationshintergrund und Kinder mit beidseitigem Migrationshintergrund sind häufiger adipös oder leiden doppelt so oft an Diabetes wie Österreicher. Signifikante Unterschiede zeigen sich auch bei den psychischen Erkrankungen. Während etwa sieben Prozent der Österreicher von chronischer Angst und Depression betroffen sind, liegt der Anteil bei Menschen ausländischer Herkunft bei zwölf Prozent. Verantwortlich dafür sind oft Stress, Belastung, soziale Isolierung und Gewalterfahrung. Auf der anderen Seite sind Vorsorgemaßnahmen, etwa eine Impfabdeckung, bei Migranten deutlich unterrepräsentiert. Dazu kommen vielerorts Informationsdefizite über das Gesundheitssystem im Allgemeinen und konkrete Versorgungsangebote im Besonderen sowie kulturelle und sprachliche Barrieren. Letztere haben eine deutlich geringere Compliance bei der Medikamenteneinnahme sowie bei Lebensstiländerungen zur Folge.

Um solche Barrieren abzubauen, braucht es zukünftig noch deutlich mehr als einzelne Projekte, die da und dort zwar initiiert wurden, bisher aber allenfalls punktuell laufen, wie etwa das Pilotprojekt Videodolmetsch in Wien. Der sprichwörtliche Tropfen auf dem heißen Stein – ein Anfang immerhin.

V. Weilguni, Ärzte Woche 40/2013

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