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© SIMON FRASER/FREEMAN HOSPITAL, NEWCASTLE UPON TYNE/SCIENCE PHOTO LIBRARY/Agentur Focus
Fehlende Kassenverträge für niedergelassene Nuklearmediziner verursachen vermeidbare Kosten.
 
Gesundheitspolitik 24. September 2013

„Ein Beispiel für institutionelles Systemversagen“

Leistungen aus dem Krankenhaus in den niedergelassenen Bereich zu verlagern, ist eine der zentralen Aufgabenbereiche auf der „To-do-Liste“ der Gesundheitspolitik. Dahin ist noch ein weiter Weg, wie das Beispiel Nuklearmedizin zeigt.

„Wir haben hier eine Versorgungslücke und einen dringenden Handlungsbedarf. Viele wissen davon, aber das Problem wird ignoriert, zulasten der Patienten. Das ist ein gutes Beispiel für institutionelles Systemversagen“, meint Dr. Johannes Steinhart, Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer und Obmann der Bundeskurie Niedergelassene Ärzte, wenn er auf die aktuelle Situation der extramuralen nuklearmedizinischen Versorgung angesprochen wird. Das ist insofern wenig verwunderlich, als es eine solche offiziell gar nicht gibt. Es fehlen Tarifmodelle und damit auch Kassenverträge. Das muss sich laut Meinung der Ärztevertretung ändern, soll sich die angespannte Versorgungssituation im klinischen Bereich entspannen.

Aus medizinischer Sicht wäre nach Ansicht von Dr. Roland Lengauer, stellvertretender Obmann der Bundesfachgruppe Nuklearmedizin in der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK), ein gut funktionierendes duales Versorgungssystem erstrebenswert. Das ließe sich an einer der zentralen Anwendungen der Nuklearmedizin gut nachvollziehen, bei der Diagnose und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen, erläutert Lengauer: „Typischerweise handelt es sich bei Erkrankungen der Schilddrüse um chronische Krankheiten. Das bedeutet, dass regelmäßige Kontrollen und allenfalls Nachbehandlungen erforderlich sind.“ Ein duales System sollte daher wie folgt aufgebaut sein: „Einfache Vordiagnostik und Betreuung stabiler Fälle im niedergelassenen Bereich, komplexe Probleme und progressive Erkrankungen im Spital.“ Ein solches System sei in der Nuklearmedizin derzeit „schlicht nicht gewährleistet.“ Voraussetzung für eine solche effiziente, intra-extramurale Arbeitsteilung wären entsprechende Kassenverträge für Leistungen im niedergelassenen Bereich.

Kein Randproblem

Bei der Schilddrüse handelt sich keinesfalls um ein Randproblem, ganz im Gegenteil. Jeder vierte bis fünfte Erwachsene hat irgendwann einen Schilddrüsenknoten, der klinisch relevant wird. Ein Patient mit einem tastbaren Knoten im Bereich der Schilddrüse geht zum Allgemeinmediziner. Dieser schickt ihn mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Reihe von Untersuchungen. Diese erfolgen aus Mangel an Alternativen in der Regel in einer Klinik, weil „zu einem niedergelassenen Nuklearmediziner mit Kassenvertrag, der hier fachlich zuständig wäre, kann er den Patienten nicht schicken, da es österreichweit kein Tarifmodell für die Leistungen niedergelassener Nuklearmediziner gibt“, erläutert Lengauer, der selbst aus dem niedergelassenen Bereich kommt: „Das bedeutet, dass der Arzt die tatsächlich erbrachten Leistungen nicht abrechnen kann.“

Zwar gibt es in einigen Bundesländern Sonderregelungen bzw. „mehr oder weniger private Absprachen zwischen den Versicherungen und einzelnen Ärzten“, die zum Beispiel so aussehen können, dass Teile der nuklearmedizinischen Untersuchungen als „Ultraschall“ refundiert werden. Aber auch in diesem Fall muss der Patient für die Differenz selbst aufkommen.

Dabei könnte der niedergelassene Bereich viele Leistungen bei Schilddrüsenerkrankungen besser abdecken, auch deshalb, weil der langwierige Therapieverlauf dem gesundheitspolitischen Streben nach einer Verkürzung der Liegezeiten in den Spitälern entgegenwirkt, weiß Lengauer: „Viele therapeutische Maßnahmen im Schilddrüsenbereich benötigen Wochen und Monate. So ist es gar nicht möglich, den Erfolg solcher Maßnahmen im Krankenhaus zu prüfen.“ Daher würde es durchaus Sinn machen, die Patienten in der Niederlassung langfristig zu betreuen. Das derzeitige Fehlen niedergelassener Kassenverträge in der Nuklearmedizin ist aber nicht nur eine Frage von Qualität, Effizienz und vermeidbarer Kosten für das System – indem einfache diagnostische und therapeutische Leistungen in den Spitalsambulanzen durchgeführt werden – sowie für den Patienten selbst, sondern sorgt auch für zum Teil lange Wartezeiten, die mit einem nicht unwesentlichen medizinischen Risiko einhergehen.

Monatelange Wartezeiten

Auf einen Termin in einem Krankenhaus mit nuklearmedizinischer Ambulanz müssen Patienten je nach Region bis zu sechs Monate warten. „Für einen Patienten, der sich Sorgen wegen seines Knotens im Hals macht, ist das eine unzumutbar lange, oft angstbesetzte Wartefrist“, hält Lengauer die aktuelle Situation für äußerst bedenklich: „Erkrankungen der Schilddrüse sind in der Regel gut behandelbar, doch bei Nicht-Behandlung, Verschleppung oder langen Verzögerungen gefährlich, im schlimmsten Fall tödlich. Ein einfacher Zugang zu nuklearmedizinischen Diagnosen und Behandlungen kann daher lebensrettend sein.“

Die bedenkliche Situation hat aber nicht nur mit dem fehlenden extramuralen Versorgungsangebot aufgrund fehlender Kassenverträge zu tun, sondern auch damit, dass das klinische Angebot trotz großen Bedarfs tendenziell eher ausgedünnt wird. Schuld daran sei auch das intramurale Verrechnungssystem, das sich ausschließlich an Diagnosen orientiert, aber „keine Qualitätssicherung für das Zustandekommen von Diagnosen vorsieht“, kritisiert Prof. Dr. Thomas Leitha, Primar für Nuklearmedizin am SMZ Ost und Obmann der Bundesfachgruppe Nuklearmedizin der ÖÄK: „Wenn also ein Krankenhaus höheren diagnostischen Aufwand betreibt, bekomme es dafür kein zusätzliches Geld, selbst wenn die Qualität steigt und den Patienten damit verzichtbare, teure und eventuell mit Nebenwirkungen behaftete Therapien erspart bleiben.“

Keine Qualitätsrelevanz in der Diagnose

Das sei gerade in Zeiten knapper Krankenhausbudgets gefährlich, weil die Versuchung groß ist, einen solchen diagnostischen Mehraufwand zu vermeiden und Kapazitäten entsprechend abzubauen, fürchtet Leitha: „Überall dort, wo kein Geld fließt, tritt in finanziell angespannten Situationen immer die Frage auf, ob das notwendig ist.“ Das sei ein grundsätzliches Problem aller diagnostischen Fächer. Verschärft wird das Dilemma noch, wenn es sich wie im Fall der Nuklearmedizin oft um eine Ausschlussdiagnose handelt, denn da „wird dann überhaupt nichts refundiert“.

Die Kombination aus hohen Investitionskosten und zum Teil geringen Refundierungskosten lassen viele Krankenhausbetreiber über die wirtschaftliche Sinnhaftigkeit von nuklearmedizinischen Abteilungen nachdenken. Dabei ist es unbestritten, dass mit einer gezielten Diagnose manche hohen Folgekosten, etwa in Form unnötiger oder nicht wirksamer Therapien, eingespart werden können, was die Investitionskosten bei Weitem amortisiert. Es gäbe mehrere aktuelle Beispiele, assistiert Lengauer, ohne konkrete Häuser zu nennen, wo nuklearmedizinische Leistungen in Krankenhausambulanzen zurückgefahren wurden.

Suboptimale Abstimmung

„Die Realität der nuklearmedizinischen Versorgung in Österreich wirft ein Schlaglicht auf gleich zwei massive Defizite der österreichischen Gesundheitspolitik“, resümiert ÖÄK-Vizepräsident Steinhart. „Die suboptimale Abstimmung zwischen dem niedergelassenen Bereich und den Spitälern sowie den Unwillen der gesundheitspolitisch Verantwortlichen, etwas dagegen zu tun, auch wenn das im Einzelfall gut möglich wäre.“ Die Nuklearmedizin sei ein Beispiel dafür: „Hier wird gespart, indem auf dem Weg zu einer angemessenen Versorgung künstliche Hürden errichtet oder bekannte Hürden nicht beseitigt werden – aus ärztlicher Sicht ein medizinisch und ethisch unhaltbarer Zustand.“

Nuklearmedizin

Neben therapeutischen Anwendungen, etwa bei rheumatisch veränderten Gelenken oder bei der Schilddrüse – diese fällt bis auf chirurgische Eingriffe vollständig in die Zuständigkeit der Nuklearmedizin –, ist die Nuklearmedizin vor allem auf die bildgebende Diagnostik fokussiert. Mittels Gamma-Kamera oder PET- (Positronenemissions-) Tomografie kann die Funktion von Organen und der Stoffwechsel sichtbar gemacht werden. PET hat einen hohen Stellenwert in der Diagnostik und Therapiekontrolle vieler Krebserkrankungen. Damit kann schon sehr früh festgestellt werden, ob ein Patient auf die Chemotherapie anspricht.

Die Nuklearmedizin spielt aber etwa auch bei der Diagnose von Morbus Alzheimer eine zunehmend wichtige Rolle. Bei M.Alzheimer zerstören Beta-Amyloide nach und nach Nervenzellen und Gedächtnis. Diese Beta-Amyloide können mittels PET nachgewiesen werden. Etwas mehr als 100 Nuklearmediziner sind derzeit versorgungswirksam tätig.

V. Weilguni, Ärzte Woche 39/2013

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