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Prof. Dr. Michael Musalek, Ärztlicher Direktor des Anton Proksch Instituts, der größten Suchtklinik Europas.

 
Gesundheitspolitik 21. August 2013

Gesundheit statt unbedingter Abstinenz

 „Umdenken“ im Umgang mit der Alkoholsucht 

Die neue US-amerikanische Einteilung für psychische Erkrankungen (DSM-5), die auch in die internationale Einteilung der Krankheiten (ICD-Code) übernommen werden dürfte, stuft den problematischen Alkoholkonsum als Frühstadium der Alkoholkrankheit ein. Das gibt Ärzten und Therapeuten die Möglichkeit, früher als bisher zu diagnostizieren und einzugreifen. Dies erhöht die Heilungschancen drastisch und ermöglicht zudem neue Strategien für die Behandlung und Therapieziele, wie etwa den „kompetenten Gebrauch“ des Alkohols.

In Österreich spielt der Alkohol eine im internationalen Vergleich weit überdurchschnittliche Rolle: Fünf Prozent der Österreicher über 16 Jahre sind alkoholkrank, mehr als 350.000 Menschen. Noch einmal doppelt so viele werden als alkoholgefährdet eingestuft. Jeder vierte Mann und jede zehnte Frau konsumiert täglich Alkohol über der Gefährdungsgrenze. Österreich steht mit einem jährlichen Alkoholkonsum von 12,9 Litern pro Kopf international (OECD) am dritten Platz hinter Frankreich und Portugal.

Die Zahlen sind katastrophal 

Die Zahlen sind wirtschaftlich – berechnet man die medizinischen, betriebswirtschaftlichen und sozialen Folgeschäden –, vor allem aber aus medizinischer Sicht katastrophal. Denn Alkohol ist unbestritten jenes Suchtmittel, das sowohl körperlich als auch psychisch am meisten schädigt. „Die Substanz schädigt jedes Organsystem“, erläutert der Psychiater und Ärztliche Direktor des Anton Proksch Instituts, Prof. Dr. Michael Musalek: „Wissenschaftliche Studien belegen eindeutig die fatale Wirkung größerer Trinkmengen auf das Herz-Kreislauf- und Krebsrisiko, Bauchspeicheldrüse, Magen und Leber, das Nervensystem, aber auch Haut und Knochen, ganz abgesehen vom massiv erhöhten Unfallrisiko. Es gibt praktisch kein System, das nicht durch übermäßigen Alkoholkonsum geschädigt wird.“ Schon ab einer Trinkmenge von zehn Gramm Alkohol pro Tag ließe sich eine geradlinige Kurve mit dem Anteil der Sterbefälle durch Bluthochdruck, etwa Schlaganfälle, zeichnen.

Auch psychische Störungen werden durch Alkohol gefördert, wobei in den meisten Fällen die Alkoholabhängigkeit nicht als Grunderkrankung diagnostiziert wird, sondern sich auf eine bereits bestehende psychische Störung noch „oben draufsetzt“. 38 Prozent der Betroffenen haben als Basis eine schwere Depression, 36 Prozent eine Angststörung, 30 Prozent eine Panikstörung, sagt Musalek.

Erweiterte Therapieziele

Wurde bisher laut internationalem Standard zwischen „problematischem Konsum“ und „Alkoholsucht“ klar unterschieden, so stuft die neue amerikanische Einteilung für psychische Erkrankungen den problematischen Alkoholkonsum jetzt erstmals als Frühstadium der Alkoholkrankheit ein. „Durch die neuen amerikanischen Kriterien wird die Krankheit jetzt breiter diagnostiziert und bezieht auch frühe Stadien in die Diagnose mit ein. Das ist ein Meilenstein für uns und erweitert unsere Behandlungsstrategien“, ist Musalek überzeugt.

Abstinenz ist demnach nicht länger die ausschließliche Therapieoption. „Wir müssen endgültig davon wegkommen, dass es nur um Abstinenz oder Nicht-Abstinenz geht“, sagt der Suchtexperte, „sondern das eigentliche Therapieziel muss lauten, Gesundheit herzustellen.“ Gesundheit wird laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) als psychisches, soziales und körperliches Wohlergehen definiert. Dies sei nur zu erreichen, wenn wir ein „autonomes, freudvolles Leben“ führen können. In diesem Sinn stellt Erlernen eines kompetenten Umgangs mit Alkohol eine interessante Therapieoption dar.

Voraussetzung dafür ist aber eben eine frühzeitige Diagnose der Krankheit, in einem Stadium, in dem noch keine körperlichen und psychischen Schäden vorliegen. Zu diesem Zeitpunkt müsse im Einzelfall festgestellt werden, ob zum Erreichen des Therapiezieles eine Abstinenz unabdingbar ist, etwa dann, wenn bereits eine körperliche oder psychische Abhängigkeit vorliegt, oder ob alternative Strategien versucht werden können, sagt Musalek: „Totale Abstinenz bleibt in späteren Stadien unumgänglich, ist in früheren Stadien aber nur die zweitbeste Wahl.“

Bagatellisiert und dramatisiert

Das gesellschaftliche Problem dabei sei, so Musalek, dass Alkoholkonsum zwar gesellschaftlich bagatellisiert, die Alkoholkrankheit aber gleichzeitig dramatisiert wird. Beide Verhaltensmuster sind wenig förderlich und könnten durch mehr Kompetenz korrigiert werden.

Eine weitere Gruppe von Patienten, für die ein solcher Weg zukünftig interessant sein könnte, sind jene,, die bisher laut Musalek „völlig untergegangen“ sind, diejenigen, die ein Abstinenzprogramm benötigen würden, es aber aus verschiedenen Gründen – noch – nicht schaffen. Nach dem Motto „Helfen, so gut man kann!“ wäre damit zumindest eine „Schadensbegrenzung“ möglich.

Neues Medikament

Zu einem kompetenteren Umgang mit Alkohol könnte zukünftig auch ein neues Medikament einen wesentlichen Beitrag leisten. Es basiert auf der Substanz Nalmefene. Laut mehreren klinischen Wirksamkeitsstudien reduzierte die einmal tägliche Einnahme von 18 Milligramm der Substanz die Zahl der Tage, an denen die Probanden in einem Monat hohen Alkoholkonsum hatten, auf etwa ein Drittel im Vergleich zur Placebo-Gruppe.

Die Wirkungsweise der Substanz Nalmefene erklärt Musalek so: „Alkoholkonsum setzt einen Mechanismus in Gang, den wir bei anderen Getränken nicht haben: Zum einen wird unser Durstzentrum dadurch immer wieder angeregt und es entsteht durch das Trinken immer neuer Durst, zum anderen kommt es auch zur Dopaminausschüttung, die wiederum zu einem kurzfristigen Wohlbefinden führt.“ Klingt dieses jedoch ab, will man es unbedingt wieder haben. An dieser Stelle greift nun Nalmefene ein, indem es die Dopaminausschüttung verhindert und damit die Attraktivität des Alkoholkonsums vermindert.

Das Medikament, das in Tablettenform eingenommen wird und bereits über eine europäische Zulassung verfügt, sei keine Alternative zu den bestehenden Programmen, kann aber ein wertvolles zusätzliches Mittel im Rahmen eines Therapieplans sein, meint Musalek. Dazu sei es notwendig, das Medikament in den Katalog der Kassen aufzunehmen, weil gerade Alkoholgefährdete in großer Mehrheit nicht zu der Patientengruppe zählen würden, die sich Medikamente selbst bezahlen können.

Hausärzte als Ansprechpartner

Das neue Medikament soll auch von Hausärzten verschrieben werden können. Ihnen kommt bei der Frühdiagnose einer Alkoholgefährdung besondere Bedeutung zu, sagt Dr. Barbara Degn von der Österreichischen Gesellschaft für Familien- und Allgemeinmedizin: „Wir kennen die Betroffenen, wir kennen die Familien. Wir haben eine um das 15-Fache höhere Kontaktdichte als die spezialisierten Kliniken. Drei von vier alkoholgefährdeten oder -abhängigen Patienten suchen mindestens einmal im Jahr ihren Hausarzt auf.“

Oft würden aber auch Partner oder Familienmitglieder zum Hausarzt kommen und um ärztliche Hilfe bitten. Dafür sei aber neben der Kompetenz der Ärzte auch entsprechende Gesprächszeit notwendig, meint Degn und kritisiert den Honorarkatalog der Kassen: „Ich verdiene mein Geld damit, dass ich viele Patienten am Tag sehe. Manche würden aber mehr Zeit brauchen. Der Honorarkatalog ist leider weitgehend an technischen Leistungen ausgerichtet, nicht an sogenannten ‚Soft Skills‘.“

Was andererseits die Kompetenz der Hausärzte betrifft, wünscht sich Degn eine Erweiterung der Ausbildung zum Allgemeinmediziner um die Psychiatrie: „Auf die großen Krankheiten unserer Zeit, etwa Demenz, Sucht oder auch Depression, werden die jungen Ärzte nicht entsprechend vorbereitet.“ Erlernt werden könnte der kompetente Umgang mit Alkoholgefährdeten zudem nur vor Ort im Rahmen von Lehrpraxen. Auch das ist eine langjährige Forderung der Ärzte an die Politik.

V. Weilguni, Ärzte Woche 34/2013

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