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Gesundheitspolitik 25. Juni 2013

Österreich ist ein „Low Primary Care“-Land

Das Gesundheitsreformgesetz hat eine ganze Reihe von Zielen formuliert, um das System an die neuen Herausforderungen anzupassen sowie einige Voraussetzungen dafür – die wichtigste: die Primärversorgung zu stärken.

Als wesentlichen Treiber und Erfolgsfaktor für die Reformbemühungen im heimischen Gesundheitswesen wurde die Umsetzung des Konzepts des „Best Point of Service“ – jede Leistung soll also dort erbracht werden, wo sie unter Ressourcen- und Qualitätsaspekten optimal angesiedelt ist – diagnostiziert. Auch wenn die Diskussion, wo dieser Punkt nun genau anzusetzen ist und vor allem, wer dies zu bestimmen hat, noch im Laufen ist und eine diesbezügliche Festlegung aussteht, herrscht unter Experten weitgehender Konsens darüber, dass den niedergelassenen Allgemeinmedizinern dabei im Sinne einer effizienten Primärversorgung eine tragende Rolle zukommen muss. Davon ist man hierzulande aber noch weit entfernt.

„Die Stärkung der Primärversorgung ist ein zentrales Element der Gesundheitsreform. Wir müssen jetzt diskutieren, was die Aufgabe der Primärversorgung im Detail ist und welche Ressourcen dafür nötig sind“, sagte der Generaldirektor des Hauptverbands der österreichischen Sozialversicherungsträger Dr. Josef Probst, im Rahmen des Symposiums „Primary care in the driver’s seat“. In Bad Hofgastein diskutierten Experten über internationale Trends in der Organisation der Primärversorgung.

Ausweitung der Aufgaben nötig

Prof. Richard Saltmann, Rollins School of Public Health, Atlanta, USA, sieht massive Veränderungen in den Erwartungen an die Primärversorgung und eine notwendige Ausweitung ihrer Aufgaben: „Hausärzte rücken immer mehr ins Zentrum der Gesundheitssysteme“, ist Saltmann überzeugt. Es gäbe zwei Möglichkeiten, mit diesen immer komplexeren Anforderungen umzugehen: „Entweder man weitet die Rolle der Allgemeinmediziner horizontal aus, macht sie also im Wesentlichen zu Koordinatoren, die ihre Patienten durch alle anderen Gesundheitsleistungen lotsen.

Oder es kommt zu einer vertikalen Ausweitung ihrer Rolle und sie sind durch vermehrte Spezialisierung in der Lage, wichtige chronische Krankheiten zu behandeln, ohne an Spezialisten weiter zu verweisen.“ Die sehr vielfältige und oft auch widersprüchliche Rolle von Allgemeinmedizinern neu zu definieren und entsprechende Rahmenbedingungen, Regulatorien, aber auch Incentives, festzulegen, sei allerdings eine „komplexe Aufgabe für Entscheidungsträger im Gesundheitssystem“.

Gesundheitssysteme, in denen Hausärzte eine starke Position haben, seien jedenfalls „versorgungseffektiver“, ergänzt Dr. Winke Boerma, Netherlands Institute of Health Service Research. Er betont vor allem die Bedeutung einer horizontalen Ausweitung, denn Allgemeinmediziner hätten viel mehr anzubieten, als nur erste Anlaufstelle und Lotse im Gesundheitssystem zu sein, argumentiert Boerma, sie könnten viele Gesundheitsprobleme kosteneffektiv behandeln, ohne auf höhere Versorgungsstufen zurückzugreifen.

Dem stimmt auch der Rektor der Medizinischen Universität Graz, Prof. Dr. Josef Smolle, zu. Geht es nach ihm, so müssen die Allgemeinmediziner in der Umsetzung der Gesundheitsreform eine wichtige Rolle spielen, weil sie den „entscheidenden Vorteil haben, ihre Patienten oft über viele Jahre zu kennen und zu betreuen und daher auch viele Gesundheitsprobleme lösen können, ohne dass weitere Überweisungen nötig wären.“

Um diese erweiterte Rolle aber auch ausfüllen zu können und insbesondere auch die wachsende Zahl chronisch Kranker zu betreuen, müssen laut Smolle zuerst zwei Voraussetzungen erfüllt sein: eine ausreichende Honorierung der Leistungen sowie eine „ gute und fundierte Ausbildung der Allgemeinmediziner“. Zudem brauche es „Innovationen auf vielen Ebenen“, zum Beispiel eine verstärkte Orientierung auf die Patienten als Ganzes, und nicht nur auf deren Erkrankungen. Oder aber eine neue Verteilung der Aufgaben zwischen den Gesundheitsberufen.

Ungünstige Voraussetzungen

Momentan seien die Voraussetzungen für eine starke hausärztliche Primärversorgung in Österreich jedenfalls ungünstig, sagt der Präsident der Österreichischen Ärztekammer, Dr. Artur Wechselberger, selbst niedergelassener Allgemeinmediziner. Laut Zahlen aus der Kammer verzeichnete Österreich in den letzten Jahrzehnten einen massiven Rückgang des Anteils der Allgemeinmediziner an der ärztlichen Versorgung von 38 Prozent im Jahr 1960 auf 16 Prozent im Jahr 2011. Laut internationalen Empfehlungen sollte der Anteil aber bei mindestens 30 Prozent liegen, ideal wären 50 Prozent, meint Wechselberger: „Die niedergelassenen Allgemeinmediziner agieren innerhalb des Gesundheitssystems meist in einer untergeordneten Rolle, sind zahlenmäßig unterbesetzt und arbeiten in einem vielfach nicht klar definierten Aufgabenbereich. Die unattraktiven Arbeitsbedingungen führen insbesondere am Land zu einem Nachwuchsmangel.“ Unter unattraktive Arbeitsbedingungen fallen für Wechselberger etwa Arbeitsüberlastung, mangelnde Vereinbarkeit von Familie und hausärztlicher Tätigkeit, unzureichende Bereitschaftsdienstkonzepte, unbefriedigende Honorierung oder fehlende fachliche Anreize für die Niederlassung. In Staaten mit gut funktionierender Primärversorgung hingegen sei „der gut ausgebildete, in Lehrpraxen geschulte Facharzt für Allgemeinmedizin ebenso eine Selbstverständlichkeit wie liberale Möglichkeiten der Zusammenarbeit, aufgabenadäquate Leistungskataloge und entsprechend qualifiziertes Praxispersonal.“

Eine aktuelle europaweite Untersuchung (QUALICOPC-Survey) dokumentiert weitere „Besonderheiten“ des heimischen Gesundheitssystems, die eine Stärkung der Primärversorgung nicht unbedingt begünstigen. Demnach arbeiten hierzulande 85 Prozent der Allgemeinmediziner in einer Einzelordination, in den Niederlanden mit ihrer starken Primärversorgung nur 30 Prozent, alle anderen in Gruppenpraxen. Österreichische Allgemeinmediziner sehen durchschnittlich 50 Patienten pro Arbeitstag, in den Niederlanden sind es nur 30. Dies, obwohl österreichische Hausarzt-Ordinationen im Schnitt 7,5 Stunden pro Arbeitstag geöffnet sind, in Holland hingegen zehn.

Forderungen der Ärztekammer

All dies würde belegen, diagnostiziert Wechselberger, dass Österreich momentan von einem funktionierenden Primary Health Care-System meilenweit entfernt ist. Er bezeichnet den aktuellen Stand eher als „Low Primary Care“-Land.

Um das zu ändern und damit die Voraussetzungen für weitere Reformbemühungen zu schaffen, fordert die Ärztekammer eine Reihe von Maßnahmen, unter anderem:

  • Erhöhung der Attraktivität des Berufs Allgemeinmediziner und Ausweitung der Kompetenz der Allgemeinmediziner durch eine verbesserte Ausbildung, eine verpflichtende Lehrpraxis, ein breiteres Leistungsspektrum und ein besseres Honorarangebot im Kassenbereich.
  • Einführung hausarztzentrierter Versorgungsmodelle inklusive Anreizsysteme für Patienten zur befristeten Bindung an frei zu wählende Allgemeinmediziner-Praxen - Stichwort: „Managed Care“.
  • Weg vom Einzelkämpfertum zu interdisziplinären und auch multiprofessionellen Teams sowie eine Vergrößerung der Praxiseinheiten.

Kritik, wonach niedergelassene Ärzte gar kein Interesse an letztgenannter Forderung ihrer Vertretung hätten, vielmehr das Einzelkämpfertum verteidigen würden, lässt der Präsident nicht gelten. Der Wille wäre sehr wohl vorhanden, sagt Wechselberger, nur brauche es dazu eben die notwendigen Rahmenbedingungen inklusive neuer Formen der Zusammenarbeit, vor allem auch die Möglichkeit der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten.

Verstärkt würde der Trend zu Kooperationsformen zudem vom derzeit stattfindenden Generationenwechsel in der Ärzteschaft: „Mehr als die Hälfte der heutigen Vertragsärzte sind älter als 55 Jahre und werden demnach innerhalb der nächsten zehn Jahre in Pension gehen.“ Parallel wird auch der Frauenanteil steigen, dieser liegt bei Kassenärzten noch unter 30 Prozent. Sowohl Ärztinnen als auch Jungärzte hätten aber heute ganz andere Lebensentwürfe – Stichwort „Work-Life-Balance“ – die dem Einzelkämpfertum diametral entgegenstehen würden.

V. Weilguni, Ärzte Woche 26/2013

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