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Prof. Dr. Rudolf Likar, Vorstand des Zentrums für Interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, ZISOP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Mag. Dr. Barbara Schleicher, Projektkoordinatorin Gesundheit Österreich GmbH

 
Gesundheitspolitik 29. Mai 2013

Standpunkte: Wo der Zufall Regie führt

Experten kritisieren mangelnde Strukturen und fehlende verpflichtende Behandlungspfade im Kampf gegen chronische Schmerzen. Fertige Konzepte gibt es, vorerst allerdings nur in der Schublade.

Die direkten medizinischen Kosten für chronische Schmerzpatienten liegen laut Hans-Georg Kress, Klinische Abteilung für Anästhesie und Schmerztherapie am Wiener AKH und Präsident der Europäischen Schmerzföderation (EFIC), in Österreich zwischen 1,4 und 1,8 Milliarden Euro pro Jahr. Die Gesamtkosten inklusive Arbeitsausfällen etc. betragen an die sechs Milliarden Euro.

Ein wesentlicher Grund, warum ein Gutteil der rund eineinhalb Millionen Patienten mit chronischen Schmerzen nach wie vor keine optimale Versorgung bekommt, sei in der nach wie vor fehlenden konzeptionellen, flächendeckenden Versorgung vom niedergelassenen Arzt bis zur spezialisierten Ambulanz und multimodal arbeitenden Tagesklinik zu finden. Darüber hinaus fehle es aber oft auch an der entsprechenden Ausbildung von niedergelassenen Ärzten für Diagnose und Therapie von Schmerzpatienten sowie an niedergelassenen Fachärzten in diesem Bereich. Für Kress bleibt es daher meist „vollkommen dem Zufall und dem Patienten überlassen, wann er zu einer ausreichenden schmerzmedizinischen Behandlung kommt“. Kritisiert wird von der Österreichischen Schmerzgesellschaft aber auch die generelle Ablehnung der Erstattung von immer mehr dringend benötigten modernen Analgetika durch den Hauptverband der Sozialversicherungsträger, der sich zu diesem Vorwurf aber nicht äußern wollte. Die Schmerzgesellschaft will jedenfalls darauf schauen, dass der Schmerz als Thema in der Bundeszielkommission ausreichend positioniert wird.

  

Strukturen und verpflichtende Behandlungspfade fehlen

Likar: „Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit muss die Befindlichkeitsstörungen zwischen den Fächern ersetzen.“

Obwohl seit Jahren ein fertig ausgearbeitetes Konzept der Gesundheit Österreich GmbH auf dem Tisch liegt, fehlt es bis heute an einer strukturierten, flächendeckenden Versorgung für die etwa 1,5 Millionen chronischen Schmerzpatienten. Zwar liegen international anerkannte Leitlinien und Behandlungspfade durchaus vor, im Gegensatz etwa zu Großbritannien, den Niederlanden oder auch den skandinavischen Ländern wird diesen aber hierzulande nur in Einzelfällen gefolgt. Meist regiert jedoch der Zufall oder es bleibt ausschließlich dem Patienten überlassen, ob und wann er zu einer ausreichenden schmerzmedizinischen Diagnose kommt. In vielen Fällen dauert das Jahre. Unnötige Zeit, die nicht nur mit viel individuellem Leid verbunden ist, sondern auch mit erheblichen volkswirtschaftlichen Kosten.

Um eine strukturierte Versorgung sicherzustellen, braucht es nicht nur vorgegebene, verpflichtende Behandlungspfade und ein flächendeckendes, spezialisiertes Versorgungsangebot – von interdisziplinären Schmerzpraxen über Schmerzambulanzen bis hin zu Tageskliniken –, sondern vorgeschaltet auch niedergelassene Allgemeinmediziner, die Schmerzpatienten frühzeitig identifizieren und entsprechend den Behandlungspfaden weiterleiten. Damit Hausärzte diese Filterfunktion erfüllen können, brauchen sie eine adäquate Ausbildung. Schmerzpatienten sind heute die Hauptpatienten der Hausärzte, trotzdem fehlt es bislang an einer verpflichtenden Basisausbildung. Das Angebot ist zwar durchaus vorhanden – zum Beispiel das 200 Stunden umfassende Schmerzdiplom in Theorie und Praxis, das wir jährlich in Klagenfurt anbieten –, aber es ist auf rein freiwilliger Basis. Erfreulich ist, dass sich besonders viele Jungärzte für das Thema interessieren.

Neben der Kompetenz bedarf es auch einer entsprechenden Gesprächsbereitschaft. Nur auf Basis eines ausführlichen Gesprächs, unter Einbeziehung der gesamten Lebens- und Leidensgeschichte des Patienten, lässt sich oft eine exakte Diagnose erstellen und damit in der Folge unnötige Kosten, etwa für wirkungslose Medikamente, einsparen. Außerdem ist das Gespräch auf Augenhöhe auch der beste Garant für die gerade bei chronischen Erkrankungen so wichtige Patienten-Compliance. Kommunikation scheitert im Praxisalltag oft daran, dass sie von den Kassen nicht bezahlt wird. Wären sich aber alle Kollegen der Bedeutung des Gesprächs für die Arzt-Patienten-Beziehung bewusst und würden eine solche Bezahlung geschlossen einfordern, dann bin ich mir sicher, dass die Kassen dazu auch bereit wären.

Hilfreich für den Patienten wäre es außerdem, die fachübergreifende Zusammenarbeit zu forcieren und Befindlichkeitsstörungen zwischen den einzelnen Fächern herauszunehmen. Der Patient muss in den Mittelpunkt rücken anstatt der Frage, ob ein Fach dem anderen nun einen Patienten wegnimmt oder umgekehrt.

  

Effektivität der interdisziplinären, multimodalen Schmerztherapie

Schleicher: „Chronische Schmerzen verursachen nicht nur menschliches Leid, sondern auch enorme wirtschaftliche Kosten“.

Schmerzen, insbesondere chronische Schmerzen, gehören neben Diabetes, Krebs, Herzinfarkt und Schlaganfällen zu den Hauptgesundheitsproblemen der Bevölkerung. Schätzungen zufolge leiden zwischen 1,38 und 1,5 Millionen Österreicher unter chronischen, länger andauernden oder wiederkehrenden Schmerzen. Etwa 550.000 Menschen sind dadurch stark beeinträchtigt. Unter diesen Betroffenen nimmt die Gruppe der – nach konservativen Schätzungen – 55.000 „Problempatienten“, bei welchen der chronische Schmerz trotz vielfältiger Behandlung zu einer eigenständigen Krankheit geworden ist, einen besonderen Stellenwert ein. Abgesehen vom individuellen Leidenszustand und von der eingeschränkten Lebensqualität führen chronische Schmerzen auch zu erheblichen Behinderungen, die sich in vielen Lebensbereichen, zum Beispiel auch am Arbeitsplatz, auswirken.

Eine interdisziplinäre und multimodale Therapie chronischer Schmerzen ist der konventionellen Behandlung hinsichtlich Schmerzreduktion, Reduktion des Arzneimittelverbrauchs und Zunahme an Lebensqualität deutlich überlegen. Es sind vor allem die verhaltenstherapeutischen Komponenten des interdisziplinären Ansatzes, die den Erfolg wesentlich beeinflussen und dauerhaft machen. Evidenz-basiert sind multimodale Versorgungsprogramme, die sich speziell an Patienten mit chronischen Rücken- und Kopfschmerzen, Fibromyalgien und neuropathischen Schmerzen richten. Nachweislich gehen diese Programme mit einer hohen Behandlungsqualität bei gleichzeitiger Kosteneffizienz einher.

Ausgehend von dieser Erkenntnis beauftragte die Bundesgesundheitsagentur BGA die Gesundheit Österreich GmbH mit der Erstellung eines Konzepts zur Interdisziplinären Schmerztherapie. Gemeinsam mit 19 Experten aus den maßgeblichen Fachgesellschaften und der Österreichischen Ärztekammer wurde ein Konzept zur „Interdisziplinären Schmerztherapie“ erstellt. Das Konzept formuliert eine Reihe von Zielen. Zum einen geht es darum, die bereits vorhandenen Einrichtungen zu einem umfassenden und kompetenten Netzwerk zu verbinden und in einem abgestuften Versorgungssystem zu integrieren. Innerhalb der bereits bestehenden Einrichtungen sollen zudem qualitative Weiterentwicklungen initiiert werden – zum Beispiel Schmerzfragebögen, Schmerzkonferenzen und andere. Zum anderen sieht das Konzept vor, den Auf- und Ausbau vorhandener modellhafter Ansätze zu fördern, zum Beispiel interdisziplinäre Tageskliniken. Ein weiterer wesentlicher Punkt formuliert das Ziel, alle an der Schmerztherapie Beteiligten so zu qualifizieren, dass auf jeder einzelnen Stufe dieses Versorgungssystems die richtigen Schritte in Diagnostik und Therapie eingeleitet werden können.

Dieses Konzept zur „Interdisziplinären Schmerztherapie“ liegt den Arbeitsgremien der Bundesgesundheitskommission zur weiteren Behandlung vor.

V. Weilguni, Ärzte Woche 22/2013

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