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Mag. Ursula Hensel, Geschäftsführerin der Multiple Sklerose Gesellschaft.

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Dr. Ernest G. Pichlbauer, Publizist und Gesundheitsökonom

 

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Prof. Dr. Thomas Berger, Leiter der Multiple Sklerose Ambulanz an der Universitätsklinik für Neurologie der MedUni Innsbruck

 
Gesundheitspolitik 9. Mai 2013

Über die Unmoral fehlender Compliance-Programme

Sie verbessern langfristig die Lebensqualität chronisch Kranker, aber weil die gesundheitsökonomische Rechnung ergibt, dass wer zahlt, nicht den Nutzen hat, werden Compliance-Programme erst gar nicht angeboten.

Adherence oder Compliance – zwei Begriffe, eine Bedeutung: Sie stehen synonym für das kooperative Verhalten von Patienten im Rahmen ihrer Therapie. „Gute Compliance“ bezeichnet in diesem Sinn das konsequente Befolgen ärztlicher Ratschläge. Laut Weltgesundheitsorganisation tun das lediglich 50 Prozent der Patienten. Besonders wichtig ist Compliance bei chronisch Kranken in Bezug auf Medikamenteneinnahme, Diätvorgaben oder Lebensstiländerungen. Dabei stellt sie nicht nur einen bedeutenden Faktor für den individuellen Behandlungserfolg dar, sondern auch für die volkswirtschaftlichen Gesundheitskosten.

„Bei chronischen Erkrankungen ist Adherence besonders wichtig, aber in gleichem Maße auch besonders schwierig zu erreichen“, erzählt Prof. Dr. Thomas Berger, Leiter der Multiple-Sklerose-Ambulanz an der Universitätsklinik für Neurologie der Meizinischen Universität Innsbruck, aus seiner langjährigen Erfahrung: „Hier muss die Therapie nicht bloß für einen begrenzten Zeitraum, sondern ein Leben lang konsequent befolgt werden. Das Gefühl ‚Es hört nie auf!‘ kann bei der Patientin oder beim Patienten rasch zur Nachlässigkeit in der Therapie führen.“

Als weitaus häufigste Ursache für Non-Adherence gelten therapeutische Nebenwirkungen, erklärt Mag. Ursula Hensel, Geschäftsführerin der Multiple Sklerose Gesellschaft Wien: „Das große Problem, das uns die Betroffenen schildern, besteht in den stark spürbaren und unangenehmen Nebenwirkungen der Therapien im Gegensatz zu der vergleichsweise nicht direkt spürbaren Wirkung. Diese Diskrepanz nennen die Patienten häufig als Grund für den Therapieabbruch und die mangelnde Bereitschaft, wieder mit einer Therapie zu beginnen.“

Es geht dabei auch und vor allem um die Frage der Lebensqualität. Je mehr eine Therapie durch ihre Handhabbarkeit – wie Aufbewahrung, Art und Häufigkeit der Applikation oder Einnahme – und durch ihre Nebenwirkungen die Lebensqualität einschränkt, desto weniger sind die Betroffenen bereit, die Therapie über lange Zeit regelmäßig beizubehalten. „Dass eine solche Therapie langfristig helfen kann, die Lebensqualität in späteren Jahren zu erhöhen, scheint zu diesem Zeitpunkt, eventuell auch durch das meist noch junge Alter der Betroffenen, nicht so gewichtig zu sein“, sagt Hensel.

In der Diskrepanz zwischen aktueller und späterer Lebensqualität kommt dem Arzt eine entscheidende Rolle zu, vor allem als Gesprächspartner, erläutert Berger: „Der Arzt muss dem Patienten Nutzen und Risiken der Therapie verständlich erklären und offen darstellen, welche therapeutischen Ziele und Erwartungen realistisch sind.“ Zudem müsse der Patient in die therapeutische Entscheidungsfindung eingebunden werden und sich seiner Verantwortung bewusst sein. Dabei gelte es, seine Persönlichkeit zu berücksichtigen – wie geht er generell mit seiner Krankheit um, in welchem Ausmaß belastet sie ihn –, aber auch Stimmungsschwankungen und eventuelle kognitive Beeinträchtigungen, sagt Berger: „Letztlich sind Ehrlichkeit, Akzeptanz und Vertrauen im Patienten-Arzt-Verhältnis die Basis für zufriedenstellende Adherence.“

Patienten, die aufgeklärt sind, haben mehr Verständnis für die Probleme und die Sinnhaftigkeit einer Therapie, ist auch Hensel überzeugt: „Aus unseren Gesprächen mit Betroffenen wissen wir, dass die Gesprächskompetenz des Arztes für eine gute Arzt-Patientenbeziehung wesentlich ist. Neben Verständnis und Willen braucht der Arzt auch die zeitlichen Ressourcen für die Kommunikation. Seitens der Patienten wiederum ist der Wille erforderlich, sich mit der eigenen Krankheit intensiv auseinanderzusetzen.“

Compliance-Programm – ein Rechenbeispiel

Letztendlich müsse es dem Arzt gelingen, den Patienten davon zu überzeugen, dass die Wirkung einer Therapie insgesamt höher ist als deren Nebenwirkungen, bringt der Publizist und Gesundheitsökonom Dr. Ernest G. Pichlbauer die Bedeutung des Arzt-Patientenverhältnisses auf den Punkt. Unterstützend könnten dabei auch spezielle Compliance-Programme wirken, die den Patienten zusätzlich angeboten werden.

Welchen positiven Beitrag solche Programme nicht nur auf den individuellen Therapieerfolg, sondern auch auf die Gesundheitskosten insgesamt leisten könnten, hat Pichlbauer anhand eines „hypothetischen Rechenbeispiels“ ermittelt. Die Annahme: Im Rahmen einer fünfjährigen Studie gelingt der Nachweis, dass ein sehr teures Medikament bei Patienten, die an einer chronischen Krankheit leiden, gut wirkt, wenn es täglich eingenommen wird. Ein Teil der Patienten erhält Zugang zu einem begleitenden Compliance-Programm. Dabei ruft diplomiertes Pflegepersonal den Patienten jeden dritten Tag an und führt ein durchschnittlich dreiminütiges Gespräch. Wenn Probleme auftreten, wird dem Patienten nahegelegt, seinen Hausarzt zu konsultieren, der dafür ein Extrahonorar in der Höhe einer Quartalspauschale erhält.

Dabei stellt sich heraus, dass jene Patienten, die nicht im Compliance-Programm waren, nur etwa die Hälfte der verschriebenen Medikamentendosis auch tatsächlich eingenommen hatten. Entsprechend höher sind in dieser Gruppe die Folgekosten durch zusätzliche Spitalstage, Folgeerkrankungen und Produktivitätsausfälle aufgrund von Krankenständen und krankheitsbedingten Frühpensionierungen.

Die Länder würden von einem Compliance-Programm profitieren und sich laut Rechenbeispiel konkret 8.400 Euro an direkten Kosten pro Patient ersparen, erläutert Pichlbauer: „Da Länder die Kosten für Medikamente, Arztbesuche und Betreuung durch diplomierte Krankenpfleger nicht tragen müssen, ist eine Versorgung inklusive eines Compliance-Programms die kostengünstigste Variante. Aus Sicht der Kassen stellt sich die Situation allerdings ganz anders dar. Für sie kostet der Patient mit Compliance-Programm um 6.000 Euro mehr, da ja das Programm selbst etwas kostet, mehr Hausarztbesuche und Betreuung durch diplomierte Pflegepersonen, und sich mit besserer Compliance auch die Medikamentenkosten erhöhen. „Aus rein betriebswirtschaftlicher Sicht – und nur diese Sicht ist für Krankenkassen relevant – ist es also dumm, die Compliance zu erhöhen“, bilanziert Pichlbauer.

Indirekte Kosten dazurechnen

Insgesamt zeigen sich also aus rein betriebswirtschaftlicher Sicht noch keine signifikanten Kostenunterschiede für das Gesamtsystem. Das ändert sich aber, wenn auch die indirekten Kosten, die durch Non-Compliance entstehen, etwa Produktivitätsverlust durch Frühpensionierung, Hospitalisierung und Folgeerkrankungen, in der Rechnung mit berücksichtigt werden. „Da stellt sich schnell heraus, dass jene Patienten, die in einem Compliance-Programm geführt wurden, jedenfalls die günstigste Versorgungsform erhielten“, sagt Pichlbauer und fragt: „Allerdings – wer profitiert denn von der Senkung dieser indirekten Kosten? Am Ende die Steuer- und Beitragszahler, aber leider sind diese in der österreichischen Gesundheitspolitik wenig wichtig. Hier regieren Länder und Krankenkassen.“

Wenn man außerdem auch noch die Lebensqualität, die ein Patient bei Non-Compliance verliert, als Kostenfaktor hinzurechnen würde, resümiert Pichlbauer, dann sei es eigentlich „höchst unmoralisch seitens der beider Player Kassen und Länder, nicht schon längst ordentliche Compliance-Programme durchzuführen.“

V. Weilguni, Ärzte Woche 19/2013

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