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Hans Günther Loher Geschäftsführer der Klinik Pirawarth

 
Gesundheitspolitik 4. April 2013

Neurologische Rehabilitation: Ist die Grenze erreicht?

Moderne Rehabilitation ist mehr denn je der scheinbar aussichtslose Versuch, einen Kompromiss zwischen hoher individueller Behandlungsqualität und ökonomischer Verteilung von Ressourcen zu erzielen.

Die Qualität der medizinischen Rehabilitation korreliert direkt mit der Qualität des medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Personals. Hier befindet sich besonders die Neurorehabilitation in einem engen Spannungsfeld ökonomischer Rahmenbedingungen und medizinischer Erfordernisse, die immer durch den Zustand der Patienten definiert werden.

Die demografische Entwicklung hat bei der neurologischen Rehabilitation bereits ihre Spuren hinterlassen und der Spagat zwischen Medizin und Ökonomie ist in den vergangenen Jahren immer schwieriger zu bewältigen. Das liegt einerseits daran, dass beispielsweise gerade in der Orthopädie und Neurologie die Patienten zunehmend älter werden und damit auch teilweise geriatrische und multimorbide Patienten zu betreuen sind. Andererseits wurde aber die Abgeltung der rehabilitativen Leistungen nicht im gleichen Ausmaß angepasst, wie es die allgemeine Kosten- und Leistungsentwicklung erforderlich machen würde. Dazu kommt, dass die Patienten deutlich anspruchsvoller geworden sind und die Kliniken ihre Standards, vor allem in puncto Hotelkomponente, laufend anpassen müssen.

Erweiterte Indikationen

Last, but not least hat sich auch das Indikationsgebiet erweitert und die rasant steigende Zahl an psychisch erkrankten Patienten hat das Aufgabengebiet in der medizinischen Rehabilitation in den vergangenen Jahren stark verändert. Psychische Erkrankungen zeigen international eine der stärksten Zuwachsraten von knapp 30 Prozent der Fälle pro Jahr und erfordern neben einem hochqualitativen medizinisch geleiteten Ansatz auch ein breites therapeutisches Angebotsspektrum sowie ein Höchstmaß an Individualität und Patientenorientierung.

Alle über einen Kamm geschert

„Wir haben in der neurologischen Rehabilitation eine sehr heterogene Patientengruppe. Da gibt es einerseits den Patienten mit einer neurologischen Erkrankung und einem geringen Grad an körperlicher Beeinträchtigung. Gleichzeitig haben wir Patienten, die ebenso eine neurologische Erkrankung aufweisen, aber aufgrund ihres Alters und weiterer Grunderkrankungen ein hohes Ausmaß an Pflege erfordern“, erklärt Hans Günter Loher, Geschäftsführer der Klinik Pirawarth, ein privat geführtes Rehabilitationszentrum für Neurologie, Orthopädie und Psychosomatik. Diese unterschiedlichen Anforderungen wären kein Problem, würden auch die entsprechenden Leistungen in Abhängigkeit von diesem Aufwand abgegolten. „In der Praxis ist es aber so, dass die Bezahlung für alle Patienten nach pauschalierten Tagsätzen gleich ist, also unabhängig, wie hoch der jeweilige Pflegeaufwand ist. Damit haben wir naturgemäß auch viel weniger Betten für schwere Fälle, die meist im Spital bleiben und dort auf lange Sicht weitaus höhere Kosten verursachen als in der Rehabilitation“, ergänzt Loher.

Praxisferne Tarifmodelle

Die Forderungen liegen auf der Hand: Die Politik muss für Modelle sorgen, damit je nach Schweregrad der Beeinträchtigung und je nach erforderlichen Rehabilitationsmaßnahmen unterschiedlich abgerechnet werden kann. „Dazu legen wir unsere Kosten sehr transparent offen und versuchen, den tatsächlichen Aufwand pro Patient zu erhalten“, stellt der Geschäftsführer seinen Ansatz dar.

Dass nebenbei auch noch kräftig gespart wird und über komplexe Modelle die Ressourcen mehr als optimal zum Einsatz kommen, verstehe sich von selbst. „Hier sind wir aber dann auch schon am Ende des Machbaren angelangt“, betont Loher, „denn all diese Maßnahmen ändern nichts daran, dass immer noch ein Tarifmodell für alle betroffenen Patienten existiert.“

Gleichzeitig den ersten Schritt machen

Loher über Möglichkeiten einer Lösung der Kostenproblematik: „Eine Lösung ist dann in Sicht, wenn alle Beteiligten gleichzeitig den ersten Schritt gehen und vom Spital über die Rehaklinik und das Pflegeheim bis hin zum betreuenden Angehörigen, ein gemeinsames Ziel definiert wird.“ Aber wie so oft im Gesundheitswesen stehen auch hier die Kompetenzzersplitterungen und Einzelinteressen einer ökonomischen und patientenorientierten Lösung entgegen.

Ob die Gesundheitsreform mit ihrem Ziel der Finanzierung aus einer Hand hier eine Lösung bringen kann, bezweifelt Loher: „Natürlich hoffen wir das, aber realistisch gesehen glaube ich nicht daran. Es ändert sich ja nichts an den Budgets und bisher ist das eine Absichtserklärung, der noch keine Taten gefolgt sind. Wir wissen alle, dass die ständig zunehmenden Anforderungen es finanziell immer schwieriger machen und die Höhe der Kostenübernahme durch die Kassen nicht den gesundheitlichen Notwendigkeiten folgt. Die Kassen scheinen keinen Bewegungsspielraum zu haben. Ein Abgehen vom Budgetdenken hin zu einem effizienten Mitteleinsatz wird erforderlich. Die Gesundheitsreform zielt zuallererst auf direkte Einsparungen ab, bevor sie den Fokus auf den indirekten Nutzen durch langfristige Erhaltung der Selbstständigkeit des Betroffenen richtet. Ein aktiver Mensch leistet der Gesellschaft einen positiven Beitrag, der in keiner kurzfristigen Budgetabrechnung aufscheint.“

Kein Platz für „Defizitpatienten“

Warum gerade die neurologische Rehabilitation an die Grenzen der Leistungsfähigkeit gestoßen ist, liegt in der Natur der Sache selbst: Neurologische Erkrankungen sind keine Momentaufnahmen mit schematisierten Behandlungsabläufen, sondern werden vielmehr als Prozess gesehen, in dessen Verlauf ein unterschiedliches Ausmaß an neurorehabilitativen Aktivitäten notwendig ist. Dazu wurde ein Phasenmodell entwickelt, das den Patienten vom Akutspital über die Rehabilitation bis hin zur Entlassung in die häusliche Pflege je nach seinen individuellen Anforderungen begleitet. „Ziel der Rehabilitation ist jedenfalls, die Patienten möglichst rasch und nachhaltig wieder in den Lebens- und Arbeitsprozess einzugliedern. Diese Forderung kann aber das System derzeit gar nicht leisten“, warnt Loher.

Aufgrund der Erfolge der Akutmedizin überleben zunehmend mehr Betroffene ein schweres Ereignis und verlassen das Spital meist in einem sehr betreuungsintensiven Zustand, weil dort kein Platz für eine längerfristige Behandlung ist. Reha-Einrichtungen tun gut daran – aufgrund ihrer pauschalierten Tagessätze – ebenfalls die Finger von derartigen „Defizitpatienten“ zu lassen. Aufgrund des hohen Pflegeaufwandes wird nur eine geringe Zahl von Betten zur Verfügung gestellt, die Wartezeiten sind lang. Und das, obwohl nachweislich in den ersten drei bis sechs Monaten nach einem Akutereignis der Erfolg von rehabilitativen Maßnahmen am größten wäre. Jeder fünfte Patient kommt daher vom Akutkrankenhaus ohne Umwege in eine Pflegeeinrichtung. „So ergeben sich an den Schnittstellen breite Gräben der Nichtzuständigkeit, in die Betroffene hineinfallen.

Für die Gesellschaft bedeutet es, dass am falschen Ort gespart wird und sich die Kosten in der Langzeitpflege massiv erhöhen. Es wäre eine dringende Aufgabe der Politik, die Versorgung der Bürger auch aus Sicht der Betroffenen zu beleuchten und die Schnittstellen entsprechend zu definieren“, fordert Loher.

Lohers Lösungsweg ist typisch österreichisch, daher auch wirkungsvoll: Über Kooperationen mit Spitälern werden Patienten übernommen und Kosten geteilt, doch auch dieses Engagement stößt an die Grenzen, dann, wenn diese Spitäler ihre Kapazitäten nicht ausweiten dürfen und daher lieber jene Patienten behalten, die genau genommen „reif“ für die Rehabilitation wären.

Gefragt ist daher mehr denn je der politische Wille, eine Lösung – von der alle Beteiligten sehr gut wissen, wie sie auszusehen hätte – umzusetzen. Das erfordert aber auch, dass die Wurzel des Übels, wie etwa die Überalterung der Gesellschaft, nicht nur der Medizin überlassen werden darf, sondern einer gesamtgesellschaftlichen Betrachtung standhalten muss.

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