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© Hans Wiedl/dpa/ZB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prof. Dr. Andrea Berzlanovich, Fachbereich Forensische Gerontologie, Medizinische Universität Wien, Department für Gerichtsmedizin

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Dr. Stefan Dinges, Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Ethik und Recht in der Medizin der UniWien, Ethikberater

 © Andreas Kowacsik

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Sonja Paulesich, DGKS, Fachaufsicht, Volkshilfe Wien

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Gesundheitspolitik 5. April 2013

Standpunkte: Wenn Fürsorge fesselt

Die Praxis zeigt, dass eine Reduzierung von körpernahen Fixierungen in Medizin und Pflege durchaus möglich ist, ohne die Fürsorge für den Patienten zu vernachlässigen. Im Gegenteil – Freiheit wirkt!

Für gesunde Menschen steht es außer Zweifel, dass sie ein selbstbestimmtes Leben führen möchten. Dieser Wunsch ist oft rasch vergessen, wenn es um Pflegebedürftige geht, die vielleicht auch noch alt, immobil oder gar dement sind. Ob überhaupt ohne freiheitseinschränkende Maßnahmen (FEM) auszukommen ist, rückt in den letzten Jahren in den Mittelpunkt der Diskussionen in der Pflege. Der Freiheitsentzug beginnt schon bei der Entfernung von Seh- und Gehhilfen, dem Feststellen von Rollstuhlbremsen oder der Anbringung von Bettgittern, Gurten und Bandagen und reicht bis hin zur Verabreichung einschlägiger Medikamente. Während auf der einen Seite Argumente wie die Sicherheit oder die Sturzprophylaxe und damit die Wahrung der Fürsorgepflichten dafür sprechen, zu fixieren, sind es auf der anderen Seite massive Eingriffe in das Recht auf die persönliche Freiheit. Betroffen sind oft alte Menschen mit kognitiver und/oder mobiler Beeinträchtigung, die pflegebedürftig und inkontinent sind oder fordernde Verhaltensweisen zeigen. Dass es auch „ohne“ geht, zeigt das Projekt ReduFix, das zum Ziel hat, freiheitsentziehende Maßnahmen zu reduzieren. Hier wurde auch im deutschsprachigen Raum erstmals der umfassende Wissensstand zur Wirkung von Fixierungen zusammengetragen und die Ergebnisse sprechen für sich: Weltweit zeigt keine Studie positive Effekte von Fixierungen, negative Folgen wie Stress und Verletzungen steigen hingegen drastisch an. Fixierte Menschen erleiden eher ernsthafte sturzbedingte Verletzungen und zeigen weitaus mehr Verhaltensauffälligkeiten.

Zwischen 1985 und 1999 wurden der Food and Drug Administration FDA 371 Unfälle gemeldet, die durch Seitengitter verursacht worden waren: 228 Todesfälle, 87 leichte Verletzungen, 56 Verunfallte, die rechtzeitig gerettet werden konnten.

Berzlanovich: Datenlage dürftig

„Die Nutzung von Alternativen kann freiheitsentziehende Maßnahmen reduzieren, ohne Steigerung der Verletzungsgefahr.“


Freiheitsbeschränkende Maßnahmen in österreichischen Pflege- und Betreuungseinrichtungen sowie in Spitälern müssen nach dem Heimaufenthaltsgesetz bei einem zentralen Meldesystem der Bewohnervertretung bekannt gegeben werden. Das heißt, dass zumindest einige Daten über gemeldete freiheitsbeschränkte Patienten und Bewohner erhoben werden. Flächendeckende Studien zum Umgang mit freiheitsbeschränkenden Maßnahmen gibt es nicht.

Während meiner dreijährigen Arbeit am Institut für Rechtsmedizin München habe ich alle Pflegebedürftigen, die zum Zeitpunkt des Todes durch ein Gurtsystem oder ein Bettgitter mechanisch fixiert waren und am Institut obduziert wurden, im Hinblick auf deren Todesumstände und -ursachen untersucht. Anhand von Rekonstruktionen konnte ich entsprechende Analysen der einzelnen Unfallursachen erstellen. Verschiedenen Erhebungen zufolge werden bei 20 bis 40 Prozent aller Heimbewohner freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM) angewandt.

Alle ärztlichen und pflegerischen Bemühungen müssen darauf abzielen, das natürliche Bedürfnis nach Bewegung für jeden Einzelnen so weit wie möglich zu gewährleisten, alternative Methoden zur Freiheitsbeschränkung immer wieder auszuloten und mit Empathie die Bedürfnisse der zu Pflegenden zu berücksichtigen. Deshalb muss das medizinische Fachpersonal stets versuchen, die Gründe für die vorliegenden Unruhezustände, Weglauftendenzen und potenzielle Sturzgefahren zu erkennen und tunlichst zu beseitigen.

Freiheitsbeschränkungen sind keineswegs das Mittel der Wahl. Je massiver ihr Einsatz, desto strengere Maßstäbe sind für Beobachtungen und Betreuung der Fixierten anzulegen. Zuvor sind alle zur Verfügung stehenden Alternativen zu prüfen. Bewährt haben sich etwa Spezialbetten, Bettnester, Hüftprotektoren, Sturzhelme, aber auch die Anpassung an die räumlichen Gegebenheiten, die Bewegungsförderung durch Kraft- und Balancetraining sowie unter anderem Snoezelen, Basale Stimulation oder Biografiearbeit sind sehr wirksam.

Dinges: Schützen mit Gewalt?

„Fürsorge, Schutz und Gewaltanwendung sind aus ethischer Sicht ein nicht auszuhaltendes Spannungsfeld.“

Gewaltanwendung ist immer der „Worst Case“, wenn es um die Versorgung von Patienten geht. Das gilt ebenso für die Körperpflege unter Zwang wie auch bei freiheitsentziehenden Maßnahmen. Wenn Patienten oder Bewohner sagen, „das ist für mich Gewalt“, hat dies in der Regel physische und psychische Folgen, die den Gesundungs- oder Betreuungsprozess behindern und ein Schaden sind.
Eine Fixierung beispielsweise nach einer Operation im sogenannten Durchgangssyndrom wird vom akut verwirrten Patienten als Fesselung und Gewaltanwendung erlebt – was mehr Verwirrung, Stress und Angst zur Folge hat. Die MitarbeiterInnen müssen um diese subjektive Erfahrung von Gewalt wissen, auch wenn ihr Tun nicht so intendiert ist.
Akteure im Gesundheitswesen dürfen nicht eine Gewaltanwendung unter dem Titel ‚Patientenschutz und -sicherheit bzw. Fürsorge‘ behübschen. Ein erster Schritt ist mehr Aufklärung im Vorfeld: Patienten und Angehörige brauchen die Information, dass etwa aufgrund einer schweren Operation eine vorübergehende Fixierung notwendig sein kann. Jede Fixierung braucht eine ärztliche Anordnung und eine engmaschige pflegerische Überwachung – braucht also eine wirklich gute Begründung und eine akute Bedrohung – und kostet mehr Zeit!
Körperpflege, Essenseingabe unter Zwang, Bettgitter und fixierte Rollstühle aus Zeit- und Pflegemangel sind nicht nur Gewaltanwendung, sondern wesentlich unsicher. Und: Die Gewaltanwendung trifft nicht nur den Patienten, sondern auch das Team. Viele Pflegende, mit denen wir derartige Situationen reflektieren, sagen, dass ihnen der Umstand der Fixierung selbst an die Substanz geht.
Fürsorge, Schutz und Gewaltanwendung sind aus ethischer Sicht ein nicht auszuhaltendes Spannungsfeld, mit wechselseitiger Verletzung von Würde und Autonomie. Neben Bewusstseinsbildung und Aufklärung gibt es ein einfaches Lösungspaar, das in vielen Situationen Fixierungen und Gewaltanwendungen minimieren hilft: Zeit und Zuwendung! Zuviel verlangt, zu teuer für ein sichereres Gesundheitswesen?



Paulesich: Mobilitätstraining forcieren


„Theoretisch ist bezüglich freiheitsentziehender Maßnahmen alles erlaubt, ethisch-moralisch natürlich so wenig wie möglich.“

Die Volkshilfe Wien unterstützt Senioren, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen im mobilen Bereich des Sozial- und Gesundheitswesens. Dazu gehört ein respektvoller Umgang mit den uns anvertrauten Personen und eine positive Perspektive im Pflegeprozess. Ein Teil dieser Perspektive ist auch eine adäquate Sturzprophylaxe, um Verletzungen zu vermeiden. Andererseits gilt das Credo, die Personen so lange wie möglich mobil zu halten und Bewegung zu fördern. Wir wissen, dass die Fixierungen im Rollstuhl oder im Bett den Bewegungsdrang stark einschränken und dazu führen, dass sich Muskeln rascher abbauen oder der Kreislauf instabil wird. Damit beginnt der Teufelskreis – Immobilität führt zu Fixierungen und diese zu weiterer Immobilität. Wir setzen daher eher auf Mobilitätstraining, weil wir damit langfristig eine bessere Pflegeperspektive bieten können. Hier gilt es, entsprechend unseres Fachwissens und unserer Erfahrung die richtige Entscheidung im individuellen Anlassfall zu treffen, damit sich Patienten dabei nicht verletzen.
Das Heimaufenthaltsgesetz, das die Vorschriften im Hinblick auf freiheitsentziehende Maßnahmen enthält, gilt nicht für die Hauskrankenpflege. Das heißt, dass wir in einer juristischen Grauzone agieren. Unsere Mitarbeiter verfügen aber über eine professionelle Ausbildung und handeln daher nach pflegewissenschaftlichen Richtlinien. Seitens des Gesetzgebers ist theoretisch alles erlaubt , ethisch-moralisch aber natürlich so wenig wie möglich. Damit unsere Mitarbeiter in ihrer täglichen Arbeit das richtige Maß finden können, bieten wir Fortbildungen zu diesem Thema an. Viele Klienten haben ein hohes Sicherheitsbedürfnis und so ist etwa das Zusperren von Wohnungstüren gerade in der Hauskrankenpflege ein weitverbreitet, und wird von Älteren gewünscht. Diese Maßnahme wird von unseren Mitarbeitern mit einer „Einwilligung zum Zusperren der Wohnungstüre“ dokumentiert. Freiheitseinschränkende Maßnahmen wie etwa Steckgitter oder Sitzhosen im Rollstuhl setzen wir innerhalb der Volkshilfe Wien nur mit schriftlicher Zustimmung des Patienten oder Klienten um.

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