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Häufige Off-label-Anwendung: Medikament für die Therapie der altersbedingten Makuladegeneration.
© XWiener Ärztekammer 
Dr. Helga Azem Präsidentin der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft
 
Gesundheitspolitik 15. Jänner 2013

Wirtschaftliche Interessen vor Patientensicherheit?

„Off-label-use“, die bewusste Verwendung von Arzneimitteln außerhalb ihrer Zulassung, ist oft unvermeidbar. Problematisch wird es, wenn nicht medizinische, sondern ökonomische Argumente entscheiden.

Bei der Wahl und Verabreichung von Medikamenten ist im Rahmen des Arzt-Patientenverhältnisses der jeweilige Stand der Wissenschaft relevant. In seinem Artikel „Off-label-use“ von Arzneimitteln schreibt Prof. DDr. Christian Kopetzki, Abteilung Medizinrecht des Instituts für Staats- und Verwaltungsrecht an der Universität Wien: „Der Arzt ist dem Patienten gegenüber zur Anwendung der nach dem jeweiligen medizinischen Wissensstand indizierten Heilmittel und Therapiemethoden verpflichtet, sofern ein Einvernehmen mit dem aufgeklärten Patienten über die Wahl des Therapieverfahrens hergestellt ist“.

Die zitierten rechtlichen Rahmenbedingungen ermöglichen es Ärzten also grundsätzlich, Arzneimittel in bestimmten Fällen auch ohne Zulassung – „Compassionate use“ bzw. „Unlicensed use“ – oder außerhalb des durch die behördliche Zulassung gedeckten Anwendungsgebietes – „Off-lable-use“ – anzuwenden.

Beide Vorgehensweisen würden allerdings bei den betroffenen Ärzten „beträchtliches Unbehagen“ auslösen, meint Kopetzki: „Die Rede ist von juristischen Graubereichen, unsicheren Gratwanderungen und unvertretbaren Haftungsrisken jener Ärzte, die sich aus therapeutischen Erwägungen über den Zulassungsrahmen hinwegsetzen und die – so eine gängige Befürchtung – nur mehr die Wahl zwischen zwei gleichermaßen unerträglichen und haftungsrelevanten Alternativen haben: der Vorenthaltung des medizinisch Gebotenen oder der rechtlich bedenklichen Anwendung nicht zugelassener Medikamente.“ In manchen Fachgebieten stellt ein solcher zulassungsfremder Einsatz allerdings sogar eher die Regel als die Ausnahme dar. Ein in diesem Zusammenhang immer wieder genanntes Beispiel ist die Kinderheilkunde, wo es oft gar keine für Kinder zugelassenen Medikamente gibt und Ärzte daher gezwungen sind „off-label“ zu therapieren.

Voraussetzung medizinische Begründbarkeit

Was auch immer die Gründe für „off-label“ sein mögen, sie müssen in jedem Fall medizinisch begründbar sein, und zwar in dem Sinn, dass der therapeutische Erfolg mit einem zugelassenen Medikament nach dem Stand der Wissenschaft voraussichtlich nicht erreicht werden kann oder ein solches für die Behandlung nicht verfügbar ist. Ökonomische Gründe dürften dabei keine Rolle spielen. Bei vergleichbarer Wirkung muss das zugelassene Präparat das Mittel der ersten Wahl sein, unabhängig von den Kosten.

Off-label-use in der Augenheilkunde

Ein Beispiel für eine zuweilen problematische Interpretation der „Off-label“-Bestimmungen sehen manche Experten in der Behandlung von Augenkrankheiten. Bei verschiedenen Krankheitsbildern – etwa der feuchten altersbedingten Makuladegeneration (AMD), eine der häufigsten Ursachen für schweren Sehverlust bei älteren Menschen, dem Diabetischen Makulaödem oder bei retinalem Venenverschluss – wird im klinischen Alltag vielerorts nach wie vor ein Krebsmedikament mit dem Angiogenesehemmer Bevacizumab „off-label“ angewandt, obwohl es dafür inzwischen mindestens ein zugelassenes Medikament am Markt gibt. Diese gängige Praxis scheint ausschließlich finanziell begründet zu sein, weil das Krebsmittel in der Anwendung günstiger ist und der Spardruck in den Spitälern immer weiter zunimmt.

Der direkte Vergleich: die CATT-Studie

Die beschriebene Problematik ist kein österreichisches Phänomen. Schon seit Jahren wird darüber in der internationalen Fachwelt diskutiert. Neue Forschungsergebnisse haben in den vergangenen Monaten in verschiedenen Ländern zu neuen Empfehlungen bzw. Bestimmungen geführt. Zwei große staatliche Institute haben in den USA bzw. in Großbritannien sogenannte „Head-to-Head“ Studien zwischen zugelassenem Augenmedikament und Krebsmedikament durchgeführt, um die Wirkstoffe zu vergleichen. Dabei wurden keine signifikanten Unterschiede festgestellt. So kommt etwa die britische CATT-Studie in ihren Einjahresergebnissen, publiziert im New England Journal of Medicine, zu dem Schluss, dass der Arzneistoff Ranibizumab, der zur Behandlung der feuchten altersbedingten Makuladegeneration zugelassen ist und der „off-label“ verwendete Angiogenesehemmer Bevacizumab, ähnliche Wirkungen erzielen. Obwohl das Design der CATT-Studie nicht darauf ausgelegt war, die Therapiesicherheit der Präparate zu vergleichen, also Unterschiede bezüglich klinisch relevanter Nebenwirkungen und unerwarteter Komplikationen nachzuweisen, wurde dennoch „ein signifikanter Unterschied zwischen Ranibizumab und Bevacizumab gefunden bezüglich schwerer unerwarteter systemischer Komplikationen“, schreibt die SwissVitreoRetinaGroup in ihrer Stellungnahme zur Studie.

Die Kommission der Schweizerischen Ophthalmologischen Gesellschaft kommt in ihrer Stellungnahme zu dem Schluss, dass die Frage der Patientensicherheit beim Off-Label-Produkt aus heutiger Sicht nicht abschließend beurteilt werden könne: „Deshalb kann die Therapiesicherheit mit Bevacizumab im Vergleich zu Ranibizumab nicht bewertet werden, bevor weitere kontrollierte Studien vorliegen, die die Therapiesicherheit vergleichen.“ Die Gesellschaft habe zwar Verständnis für den „zunehmenden wirtschaftlichen Druck auf das Schweizer Gesundheitssystem“, nimmt aber „trotzdem die möglichen Unterschiede in der Patientensicherheit bis zum Beweis des Gegenteils als relevant an“ und folgert daraus: „Solange die Zweifel an der Therapiesicherheit nicht geklärt sind, bleibt Ranibizumab die einzige zugelassene Therapie der feuchten AMD.“

Empfehlungen in der Fachinformation

Die Studienergebnisse führten in Kombination mit anderen beobachteten und registrierten Fällen von Nebenwirkungen schließlich zur Aufnahme einer Ergänzung der Fachinformation des Krebsmedikaments, in der von möglichen „systemischen“ Auswirkungen des Arzneimitteleinsatzes beim „Off-label-use“ im Auge die Rede ist.

Als unmittelbare Reaktion darauf bzw. wegen wissenschaftlich nicht vollständig ausgeräumter Bedenken bezüglich der Patientensicherheit haben zuletzt gleich mehrere europäische Länder Richtlinien verabschiedet, die von einem „Off-label-use“ im Auge abraten bzw. besondere Vorsicht verlangen. So empfehlen etwa die schwedischen und finnischen Gesundheitsbehörden aus Sicherheitsgründen ausdrücklich die Verwendung des zugelassenen Produkts, denn es gäbe „keine medizinische Begründung für einen Off-Label-Use von Bevacizumab anstelle des zugelassenen Medikaments“, wie die Finnish Medicines Agency Fimea vermerkt.

Die heimische Praxis

Und Österreich? Dr. Helga Azem, Präsidentin der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft (ÖOG), Vereinigung der österreichischen Augenärzte und Vorsitzende der Fachgruppe Augenheilkunde und Optometrie der Österreichischen Ärztekammer, hat dazu eine klare persönliche Meinung: „Ich finde es unzumutbar, und zwar sowohl für den Patienten als auch für den Arzt, aus rein ökonomischen Überlegungen zur Off-label-Anwendung gezwungen zu sein. Manche Kollegen tun das auch nur aus Gewohnheit oder, weil ihrer Ansicht nach kein therapeutischer Unterschied besteht. Das ist aber gar nicht die entscheidende Frage. Wenn irgendwann einmal etwas passiert, auch wenn es nicht direkt mit der Medikamenteneinnahme zu tun haben sollte – und es wird früher oder später etwas passieren –, und der Patient dann vor Gericht geht, dann wird der behandelnde Arzt in einen massiven Beweisnotstand geraten.“

Azem weist auch noch auf einen anderen prekären Gesichtspunkt bei der Behandlung der feuchten AMD hin. Aus ihrer Sicht ist es „schlicht skandalös“, dass die Behandlung – und zwar unabhängig, ob mit zugelassenen Medikamenten oder „off-label“ – ausschließlich im stationären Bereich bezahlt wird. Dies führe zu unnötig langen Wartezeiten und zusätzlichen emotionalen Hürden für bedürftige, alte Menschen. Aber das ist eine ganz andere Geschichte.

V. Weilguni, Ärzte Woche 3/2013

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