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Es ist möglich, dass nach einem Unfallereignis auf der psychischen Ebene auch nach Abklingen der akuten Belastungsreaktion gewisse Beeinträchtigungen weiterbestehen können.
Foto: privat

Dr. Thomas Knecht

 
Gesundheitspolitik 22. Mai 2012

HWS-Schleudertrauma und Invalidisierungsprozess

Eine gutachterliche Perspektive nach dem Urteil des Schweizer Bundesgerichtes vom 30. August 2010

Zusammenfassung: Seit Jahrzehnten ist das sogenannte „Schleudertrauma“ Gegenstand heftiger Kontroversen. Fokussiert man auf HWS-Distorsionstraumata ohne umschriebene Nebenläsionen wie Schädelhirntraumata, Wirbelfrakturen und vaskuläre Insulte, so besteht aufgrund der heutigen Befundlage tatsächlich kein Grund, eine Organogenese der häufig geklagten Restbeschwerden zu postulieren.

Weiter führt indessen eine Analyse der Störungsbewältigung, wobei medizinsoziologische Konzepte, wie Krankenrolle, Krankheitsverhalten und Invalidisierungsprozess hilfreich sind. Der letzte veranschaulicht die Psychodynamik der Chronifizierung von der druckbelasteten Lebenssituation über die Selbstwertkrise bis zum Leistungseinbruch, der durch einen Bagatellunfall oder sonst eine leichte Gesundheitsstörung legitimiert wird.

Summary: Since several decades, the so-called whiplash injury is subject to many controversial debatings. Focusing on whiplash injuries of the neck without any additional structural lesions such as brain traumatism, fractures of cervical vertebra and strokes caused by torn-up blood vessels, there seems to be no reason regarding today’s body of medical evidence to postulate an organic substrate of these enduring residual complaints patients often suffer from.

A more promising approach is the profound analysis of the patients’ coping strategies by using helpful medical sociological concepts such as the sick role, illness behavior and the disability process. The latter illustrates the psychodynamics promoting a chronic course of the disorder, going out from stressful living conditions generating a narcissistic crisis and leading to lower performance, which may be legitimized by a petty accident or a minor illness.

Einleitung

Das sog. „Schleudertrauma“ der Halswirbelsäule ist in der Schweiz seit vielen Jahren Gegenstand heftiger Kontroversen. Dabei entstand der Eindruck, dass kaum ein anderes Land in Europa eine derartige Fallzahl-Zunahme bei „Whiplash-Patienten“ zu verzeichnen hatte, und dass in keinem anderen Land derartige Summen zur Entschädigung der Opfer (namentlich Renten) aufgewendet würden. Nun entschied jedoch das Bundesgericht in einem Urteil vom 30. August 2010, dass ätiologisch unklare Beschwerdebilder im Gefolge von Peitschenschlagverletzungen keinen Rentenanspruch mehr begründen (BGE 9C_510/2009). Dieser Grundsatzentscheid ist von erheblicher Tragweite für ärztliche Gutachter, Juristen und rechtssuchende Patienten.

Medizinische Daten und Fakten

Die populäre Bezeichnung „Whiplash-Injury“ prägte Crowe bereits im Jahre 1928. Der klassische Aufsatz über diese Thematik stammte indessen von Gay und Abbott und datiert vom Jahre 1953: „Common Whiplash Injuries of the Neck“.

Die Natur des „Schleudertraumas“, wie es hier verstanden wird, ist ein reines Weichteiltrauma, eine Verstauchung also, wie sie auch in anderen gelenkigen Strukturen vorkommt (weitergehende Verletzungen wie zusätzliche Schädel-Hirn-Prellungen, ossäre Läsionen der HWS oder Gefässzerreissungen mit Schlaganfällen fallen hier ausdrücklich ausser Betracht).

Somit kann von einem gut bekannten Symptomverlauf ausgegangen werden: Dieser hat einen klaren „Decrescendo-Charakter“ und führt in aller Regel zur Restitution. Somit bedürfen zunehmende oder – mit Verzögerung – neu auftretende Beschwerden einer plausiblen Erklärung: Ein „Crescendo-Charakter“ des Beschwerdenverlaufs ist im Grunde nur durch eine fassbare Komplikation zu erklären.

Wie Hausotter festhält, korreliert der Schaden an den involvierten Fahrzeugen nicht mit dem Personenschaden. Bei Geschwindigkeitsdifferenzen bis ca. 10 km/h seien jedoch Verletzungen der HWS nicht diskussionswürdig (sog. „Harmlosigkeitsgrenze“). Verbesserungen in der Fahrzeug-Technologie wie verformbare Stossfänger vorn und hinten, Knautschzonen, Sicherheitsgurten und Genickstützen leisten Wesentliches in Bezug auf Energieabsorption und damit Schadensminderung. Besseren Aufschluss geben indessen das Patientenverhalten und die Beschwerden, welche unmittelbar nach dem Unfall geklagt werden. Ein sog. „beschwerdefreies Intervall“ muss um so kritischer gewürdigt werden, je länger es ist, zumal eine unbestrittene Regel in der Traumatologie besagt, dass bei jeder strukturellen Verletzung die Beschwerden unmittelbar nach dem Schadensereignis am ausgeprägtesten sind. Für die Halswirbelsäule gilt dies in besonderem Maße, da diese die Last des Kopfes zu tragen hat und erst noch dauernd in Bewegung ist. So muss nach Hausotter ein freies Intervall von mehr als 24 Stunden sicher hinterfragt werden; ein solches über 48 Stunden werfe ein schweres Glaubwürdigkeitsproblem auf.

Trotzdem wird von verschiedenen Seiten immer wieder eingeworfen, dass Mikroläsionen, welche sich einer radiodiagnostischen Darstellung oft entziehen würden, auch weiterreichende Beschwerdebilder auf pathomorphologischer Ebene erklären könnten. Dieser Problematik nahm sich Schröter 2010 in aller Gründlichkeit an: Durch Zusammenfassung der relevanten Literatur kam er zu folgenden Konklusionen:

  • Die wirklich schweren, sehr seltenen HWS-Verletzungen struktureller Art sind mit den heutigen Mitteln leicht zu sichern
  • Die eher seltenen mikrostrukturellen Verletzungen sind mittels Kernspintomographie anhand von Einblutungen, Ödembildung und dem sog. „Bone Bruise“ problemlos nachweisbar und heilen i. d. R. auch innerhalb von einigen Wochen ab.
  • Für langanhaltende, sich ausbreitende und organübergreifende subjektiv wahrgenommene Symptombilder fehle jede Plausibilität.

 

Diese Erkenntnisse stehen in bester Übereinstimmung mit den Resultaten der Gruppe um Castro, welche den Zustand von Probanden nach simulierten Crash-Versuchen mit einem Geschwindigkeits-Delta von Null evaluierten. Obwohl keinerlei mechanische Kräfte in Richtung eines Schleudertraumas gewirkt hatten, gaben 20 % der Versuchspersonen anschliessend charakteristische Beschwerden an!

 

Eine nützliche Einteilung der Trauma-Schweregrade stellte die Quebec Task Force zur Verfügung:

Grad I: Beschwerdeklagen von Nackenschmerzen, -steifigkeit und Berührungsempfindlichkeit

Grad II: Nackenbeschwerden und muskuloskelettale Zeichen (d. h. verringerter Bewegungsumfang, Hartspann, Druckschmerz)

Grad III: Nackenbeschwerden und neurologische Zeichen (wie Abschwächung oder Verlust der Eigenreflexe, Schwächen, sensible Ausfallssymptome)

Grad IV: Insbesondere strukturelle Läsionen (z. B. HWK-Fraktur)

 

Damit wird klar, dass diejenigen Beschwerdebilder, welche das Gros der in Frage stehenden Schleudertrauma-Fälle ausmachen, klar unter Grad I und II einzureihen sind.

In der Akutphase werden gemäss Hausotter die nachstehenden Schlüsselsymptome als charakteristisch betrachtet:

  • Nacken-, Schulter- und Armschmerzen
  • Kopfschmerzen, teils in der Hinterhauptsregion lokalisiert, teils aber auch mit Tendenz zur Ausbreitung im ganzen Kopf
  • Neigung zu unsystematischem Schwindel

 

Dazu kommen aber regelhaft noch unspezifische Befindlichkeitsstörungen (s. u.), welche in gewissen Fällen Persistenz zeigen können.

Es versteht sich von selbst, dass ein unerwartetes Unfallereignis auch auf psychischer Ebene eine Erschütterung bewirken kann, zumal es ausserhalb alltäglicher psychischer Erfahrungen liegt. Bei entsprechend disponierten Personen kann dies zu einer „akuten Belastungsreaktion“ im Sinne von ICD-10 führen. Die Symptomatik kann dabei vielgestaltig sein: „Betäubung“ (Numbness), Angst, Bewusstseinseinengung, eingeschränkte Aufmerksamkeit, Unruhe, Hyperaktivität bis hin zur Fluchtreaktion, Ärger, verbale Aggression, Tachykardie, Schwitzen, Erröten.

Diese Symptome treten jedoch innerhalb von Minuten auf und klingen nach einigen Stunden, längstens nach 1–2 Tagen ab. Was die Möglichkeit einer „Posttraumatischen Belastungsstörung“ (PTBS) angeht, so ist festzuhalten, dass Auffahrtskollisionen keine Traumata von katastrophenartigem Ausmass sind. Dementsprechend stimmen allfällige langanhaltende Beschwerdebilder auch nicht mit dem charakteristischen Symptomenkomplex der PTBS überein.

Interessant, wenngleich spekulativ ist in diesem Zusammenhang die neurosenpsychologische Theorie von Ritter. Diesem Autor zufolge werden Auffahrunfälle subjektiv als besonders verwerfliche und von daher sanktionspflichtige Angriffe von hinten erlebt, was narzisstische Kränkungen bei gewissen Opfern und entsprechende Aversionshaltungen mit Genugtuungsansprüchen bewirken könne.

 

Es werden jedoch über längere Zeit (d. h. über 6 Monate) oftmals Beschwerden geklagt, wie sie im „Late Whiplash Syndrome“ von Pearce festgehalten sind:

  • Nackenschmerzen
  • Kopfschmerzen
  • Nackensteifigkeit
  • Armschmerzen (Parästhesien)
  • Temporomandibuläre Symptome
  • Ängstlichkeit
  • Reizbarkeit
  • Depression
  • Schläfrigkeit
  • Schwindeligkeit („Dizziness“)

 

Hausotter ergänzt diese Liste noch durch „kognitive Störungen“, zu welchen diverse Untersuchungen existieren. So zeigen ca. 25–30 % der Betroffenen nach dem Unfall neuropsychologische Störungen, auch wenn keine strukturelle Hirnläsion nachweisbar ist. Diese Einschränkungen bilden sich aber meistens zurück und sind durch die Einwirkung von Schmerz, Angst und depressiver Verstimmung gut erklärbar.

Befindlichkeitsstörungen, Beschwerdebewältigung, Krankheitsverhalten

Was den Kliniker im Verlauf von Schleudertrauma-Patienten neben der Vielgestaltigkeit der Symptome oftmals am meisten frappiert, ist die Diskrepanz zwischen dem, was er an zumutbarer Arbeitsfähigkeit angemessen fände und dem, was der Patient an Leistungsentfaltung tatsächlich realisiert. Dieses Missverhältnis zwischen objektivierbarer Befundlage und anhaltend tiefem beruflichem Funktionsniveau kann sich u. U. im Längsschnittverlauf noch verstärken, was jedem Erfahrungswissen aus der Traumatologie klar widerspricht. Die zahlreichen, oft diffusen und breit gestreuten Symptome lassen jedoch anatomisch plausible Zusammenhänge mit der HWS oftmals vermissen. Vielmehr nähern sie sich dem an, was als unspezifische Befindlichkeitsstörung aus der Literatur bekannt ist. So beschrieb Widder die nachstehenden Symptome als gemeinsamen Bestand der Befindlichkeitsstörungen:

  • Vorzeitige Erschöpfbarkeit und Müdigkeit
  • Gedächtnis und Konzentrationsstörungen
  • Muskel- und Gelenksschmerzen
  • Kopfschmerzen
  • Muskelschwäche
  • Schlafstörungen
  • Missempfindungen und Taubheitsgefühl
  • Angstzustände
  • Verschwommensehen
  • Hyperreagibles Bronchialsystem
  • Störung des Immunsystems
  • Funktionelle Darmstörungen, etc.

 

Wie es bei ursprünglich oft unauffälligen Mitgliedern der Leistungsgesellschaft zu einem solchen Einbruch der Arbeitsfähigkeit kommen kann, kann nur verstanden werden, wenn man sich mit einigen nützlichen Konzepten aus der Medizinsoziologie vertraut macht. Es gilt, sich zu vergegenwärtigen, dass in der Krankheit nicht nur Symptome erlitten werden, sondern dass vielmehr auch ein Verhalten generiert werden muss, welches ein Leben und Überleben unter den gegebenen Umständen gewährleisten soll. Im Zuge der Zivilisation hat sich ein Verhaltenskodex herausgebildet, welcher in einer sozialen normierten „Krankenrolle“ („Sick Role“) ihren Niederschlag gefunden hat, was Parsons bereits 1951 in heute noch gültiger Form dargelegt hat: Dabei geht es um ein eigeninitiatives Verhalten, welches Schadensbegrenzung, Hilfesuche, Kooperation bei der Behandlung und ein Bemühen um Selbsteingliederung einschliessen sollte.

Es wurde aber früh schon klar, dass die Krankenrolle auf verschiedene Art – also auch suboptimal – gestaltet werden kann. Mechanic machte 1962 deutlich, dass die selbe Symptomatik von verschiedenen Persönlichkeiten sehr unterschiedlich wahrgenommen, interpretiert und ausgelebt werden kann, was von Faktoren wie Alter, Geschlecht, Sozialschicht und kulturellem Hintergrund abhängig sei.

Pilowsky erörterte 1969 das „abnorme Krankheitsverhalten“, welches darin bestehe, dass jemand seine Symptome derart überhöht wahrnehme, derart ominös interpretierte und in derart übertriebener Weise auslebe, dass er über eine unangemessene Zeitdauer im Krankenstand mit seinen Privilegien verharre, obwohl die notwendigen Untersuchungen durchgeführt und der Patient über die Unbedenklichkeit seiner Beschwerden aufgeklärt worden waren.

Knecht zeigte in einer Arbeit von 2009 auf, dass gerade im Zusammenhang mit chronischen Schmerzsyndromen ein solches abnormes Krankheitsverhalten adaptive Züge annehmen kann und angesichts der zu gewärtigenden Versicherungsleistungen dem sozioökonomischen Überleben durchaus zuträglich sein kann. Welche Phänomene der dysfunktionalen Beschwerdebewältigung dabei beobachtet werden, legte der selbe Autor in einer früheren Arbeit dar. Dabei geht es um Verarbeitungspsychismen, welche per se keinen Krankheitswert haben, aber gleichwohl den Rehabilitationsverlauf massiv erschweren können, z. B. Selbstlimitierung, Aggravation, Katastrophisieren, finale Entschädigungshaltung, etc.

Treten wider Erwarten im Laufe der Zeit schwerere und neuartige Symptome auf, ohne dass dies durch eine Komplikation erklärbar wäre, so lässt dies an eine „Symptomausweitung“ denken, welche ebenfalls keine ICD-Diagnose ist. Matheson beschrieb 1988 das „symptom magnification syndrome“, womit er die langfristige Verschlimmerung des Krankheitsbildes meinte, welche medizinisch nicht erklärbar ist. Es zeigte sich indessen, dass ein solchermaßen ausuferndes Leidensbild in der Lage ist, das Leben der Betroffenen und seiner Angehörigen über weite Strecken zu organisieren, sodass bald das ganze soziale System des Patienten im Banne der Symptomatik steht.

In Bezug auf Unfallfolgen waren es Hirschfeld und Mitarbeiter, welche zeigen, dass auch harmlose Residuen zu dauerhaften Behinderungen führen können, wenn der problembelastete Patient im Unfall eine Art „Lösung“ für seine vorbestehenden Konflikte sieht (Konzept des „Unfallprozesses“).

Weinstein generalisierte im Sinne des „Krankheitsprozesses“ und später des „Invalidisierungsprozess“ dieses Prinzip, indem er diese Psychodynamik in einer logischen Stufenabfolge darstellte:

  • Am Ausgangspunkt stehen psychosoziale Probleme, welche das Selbstgefühl beeinträchtigen
  • Wird ein Abfall der Arbeitsleistung registriert, verstärkt sich die Selbstwertkrise
  • Ein Bagatellunfall oder eine Befindlichkeitsstörung liefern dann die Legitimation, sich aus dem Leistungsbereich zurückzuziehen (ohne das Stigma des Arbeitsverweigerers oder psychisch Kranken auf sich zu ziehen)
  • Familiäre und staatliche Unterstützungsmechanismen werden aktiviert und zementieren im ungünstigsten Fall den regressiven Bewältigungsstil (sekundärer Krankheitsgewinn)

 

Zu guter Letzt sei noch das Phänomen der „false imputation“ erwähnt. Diese steht ihrer Natur nach der Simulation schon etwas näher als die oben erwähnten dysfunktionalen Störungsbewältigungsmuster, doch fällt es im Einzelfall schwer, die mehr oder weniger ausgeprägte Bewusstseinsnähe zu ergründen. Es geht darum, dass ein Patient (zumeist im Kontext versicherungsrechtlicher Abklärungen) ein real vorhandenes Symptom ursächlich einem Unfall zuschreibt, obwohl es eigentlich Bestandteil einer unabhängig davon bestehenden Krankheit ist.

Merkpunkte für die Begutachtung

Angesichts solcher Unsicherheitsquellen erlangt die Symptomvalidierung ständig grössere Bedeutung. Mit ihren testmäßigen Validisierungsverfahren ermittelten Merten et al. respektive Stevens et al. folgende Werte bei Schleudertrauma-Patienten: 20 % negative Antwortverzerrungen bei Beschwerdeschilderung sowie 48,8 % ungenügende Resultate bei den gewählten „Effort-Tests“. Auf der klinischen Ebene leistet die Inkonsistenzenliste von Widder et al. wertvolle Dienste bei der Evaluation schmerzbetonter Beschwerdebilder:

  • Angabe dauernder Beschwerden, die sich durch „Nichts“ bessern, weder durch Medikamente, Alkohol, unterschiedliche Körperhaltungen oder Tageszeit.
  • Diskrepanz zwischen geschilderten Beeinträchtigungen und eruierten Aktivitäten des täglichen Lebens.
  • Keine Therapiemassnahmen trotz intensiv geschilderter Beschwerden.
  • Fehlen eigener Strategien zur Schmerzbewältigung
  • Keine sachliche Diskussion über allfällige Verweistätigkeiten möglich.
  • Geklagte Beschwerden lassen sich mit objektiven Befunden nicht in Einklang bringen.
  • Diskrepanz zwischen subjektiven Beschwerden und körperlichen Beeinträchtigungen in der Untersuchungssituation.
  • Geringer Leidensdruck trotz intensiv geschilderter Beschwerden.
  • Vage und unpräzise Schilderung von Beschwerden und Krankheitsverlauf.
  • Appellativ-demonstrative Klagen, ohne dass es beim Untersuchenden das Gefühl der Betroffenheit entsteht.
  • Diskrepanzen zwischen eigenen Angaben und Fremdanamnese inklusive Aktenlage

 

Weist der Patient wesentliche dieser Merkmale auf, so kann davon ausgegangen werden, dass in erster Linie dysfunktionale Beschwerdebewältigung und abnormes Krankheitsverhalten als limitierende Faktoren der Leistungsentfaltung zu gelten haben. Damit liegt das Störungsbild bezüglich sozialer Auswirkungen auf einer Ebene mit den sog. somatoformen (Schmerz-)Störungen, welche gemäss BGE 130 V 352 bei zumutbarer Willensanstrengung als überwindbar gelten und somit keinen Leistungsanspruch begründen. Möglich ist allerdings, dass nach dem Unfallereignis auf der psychischen Ebene auch nach Abklingen der bereits erwähnten akuten Belastungsreaktion gewisse Beeinträchtigungen weiterbestehen können. Je nach klinischem Gepräge kommen dann folgende ICD-10-codierbare Diagnose in Frage:

  • Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4)
  • Anpassungsstörung (F43.2)
  • Neurasthenie (F48.0)
  • Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen (F68.0): Oftmals bei finaler Entschädigungshaltung
  • Psychologische Faktoren und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten (F54): Falls ein „somatischer Kern“ des Beschwerdebildes vorhanden ist, die sozialen Schadenfolgen jedoch vom abnormen Krankheitsverhalten herrühren.

 

Um allfälligen Komorbiditäten und anderen gravierenden Problemkonstellationen gerecht zu werden, können auch hier die 8 Foerster-Kriterien angewendet werden:

  1. Auffällige prämorbide Persönlichkeit
  2. Psychiatrische Komorbidität
  3. Chronische körperliche Begleiterkrankung
  4. Verlust der sozialen Integration
  5. Hoher primärer oder sekundärer Krankheitsgewinn
  6. Primär chronifizierter Krankheitsverlauf
  7. Mehrjähriger Krankheitsverlauf (stabile oder progrediente Symptomatik)
  8. Unbefriedigende Behandlungsergebnisse (trotz konsequenter Behandlungs-versuche)

 

Sind etliche dieser Kriterien erfüllt, so kann dies ein Hinweis dafür sein, dass das vorliegende Beschwerdebild aufgrund ungenügender innerer und äußerer Ressourcen nicht vollständig überwindbar ist. Allerdings wies der Autor schon 2004 darauf hin, dass hier keine Score-Bildung mit klarem Cut-Off-Wert: „Bei dieser Liste handelt es sich nicht um eine abhakbare Checkliste. Dagegen sprechen sowohl die Komplexität jedes einzelnen Punktes als auch die vielfältigen Möglichkeiten des Einzelfalles. Die genannten Punkte sollen vielmehr dazu dienen, die häufig unübersichtliche Gemengelage der vielfältigen Faktoren zu strukturieren.“

Mit diesem geistigen Rüstzeug sollte es in Zukunft möglich sein, beweiskräftige Gutachten bei dieser Patientengruppe zu verfassen, welche sowohl den medizinischen Tatsachen als auch den neuen juristisch-normativen Rahmenbedingungen Rechnung tragen.

 

Literatur beim Verfasser

 

Korrespondenz: Dr. med. Thomas Knecht, Leitender Arzt Psychiatrische Klinik Münsterlingen Postfach 154 CH-8596 Münsterlingen Tel. +41 71 686 41 41 Fax +41 71 686 40 35

1 Psychiatrische Klinik Münsterlingen

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