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Fotos (2): Roche
T-Zellen sind am immunologischen Geschehen im Körper maßgeblich beteiligt. Zellgerichtete Therapien mit Hilfe von Biologika greifen direkt ins Entzündungsgeschehen ein.

Die rheumatoide Arthritis geht auf Entzündungen in der Gelenksinnenhaut zurück. Biologika setzen an der Ursache der Krankheit an.

Foto: www.mediendienst.com / Wilke

Univ. Doz. Dr. Attila Dunky Österreichische Gesellschaft für Rheumatologie E-Mail:

 
Gesundheitspolitik 28. April 2009

Was kann und macht ein internistischer Rheumatologe – oder – warum ein Rheumatologe Internist sein muss

Die Anforderungen an den Spezialisten sind vielfältig und äußerst anspruchsvoll.

Rheumatische Erkrankungen haben durch ihre Vielzahl an Erscheinungsformen und Jahre ausgeprägter Schmerzen sowie Angst vor Invalidität und Siechtum immer das Interesse der Menschen bewegt und die Ärzte ermutigt, dagegen anzukämpfen. Die großen Fortschritte bei den Therapieoptionen bedingen, dass die Behandlung der betroffenen Patienten in der Verantwortung von auf Rheumatologie spezialisierten Internisten liegen sollte.

Natürlich war man in der Vergangenheit bestrebt, Krankheitsbilder aus dem rheumatischen Formenkreis aus verschiedenen Gesichtswinkeln zu sehen und auch zu behandeln. Das ist Grund dafür, warum der Zugang zu rheumatischen Erkrankungen aus internistischer, orthopädisch-chirurgischer und Physikalisten-Seite möglich ist.

Entscheidende Erkenntnisse

In den vergangenen Jahren hat sich dieser Zugang jedoch grundlegend gewandelt. Einerseits sind die chirurgischen Möglichkeiten und Materialien besser geworden. Erst vor 15 Jahren gelang der entscheidende Durchbruch durch das zunehmend tiefere Verständnis der mit der Erkrankung in Zusammenhang stehenden immunologischen Prozesse.

Begonnen hat diese Periode in den 1980er-Jahren mit patientenzentrierten Methoden wie etwa dem „Health Assessment Questionnaire©“ (HAQ). Dieses war von Dr. James F. Fries und Kollegen von der amerikanischen Stanford University erarbeitet worden, um die körperlichen Funktionsstörungen systematisch erfassen zu können. Mit einem Schlag war das Ausmaß der Invalidität messbar geworden, therapeutische Richtlinien wurden daraus abgeleitet. So konnte die eindeutige Wirksamkeit von Methotrexat dokumentiert und die Dosierung modifiziert werden. Ebenso ging man mit anderen Basistherapeutika vor.

Entscheidende Fortschritte

Erst mit dem Auftreten der TNF-α-Blocker und dem damit einhergehenden tieferen Verständnis für die Immuntoleranz und das Versagen des natürlich gegebenen Immunschutzes gelang die entscheidende Verbesserung der Behandlung. Es zeigt sich heute, dass es durch die eindeutige Dokumentation der Krankheitsaktivitäten möglich ist, dem Rheumakranken Prognosen zu stellen. Damit verbunden sind auch genaue Patientenanamnese, genauere Dokumentation der Entzündungsaktivität der befallenen Gelenke und der weitere Verlauf unter der Therapie. Die möglichst frühzeitige Diagnose der Erkrankung tritt dabei immer mehr in den Vordergrund.

Je mehr wir uns aber diesem Problem zuwenden, desto tiefer muss das Krankheitsverständnis des behandelnden und überprüfenden Arztes sein, weil jederzeit mit Komplikationen und auch im Frühstadium mit System-Mitbeteiligungen gerechnet werden muss. Gleichzeitig braucht der Rheumatologe ein tiefes Verständnis für die immunologischen Vorgänge und die immunologische Kompetenz für die neuen therapeutischen Optionen.

All dies bedingt eine langjährige Schulung und Entwicklung des Arztes oder der Ärztin zum kompetenten Experten. Der rheumatologische Facharzt braucht eine umfassende klinische Ausbildung in Immunologie, Nephrologie, aber auch in Hämatologie – alles Fachgebiete, die in der Inneren Medizin vertreten sind.

Im Interesse der Patienten ist deshalb zu fordern, dass das Schwergewicht des rheumatologisch tätigen Arztes auf den Internisten zu fokussieren ist. Es ist heute nicht mehr zu verantworten, dass Ärzte Zugang zu Therapieoptionen haben, ohne die entsprechende fachliche Kompetenz und regelmäßige Auseinandersetzung mit den neuesten Erkenntnissen und Therapieformen nachweisen zu müssen. Eine optimale und frühzeitige Behandlung von Rheumapatienten macht eine engere Kooperation des rheumatologischen Internisten mit dem Hausarzt nötig, denn dieser hat die „gate-keeper“-Funktion und kann so frühzeitig die Therapie in die richtigen Expertenhände legen.

Univ. Doz. Dr. A. Dunky, Wien, rheuma plus 1/2009

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