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Gesundheitspolitik 24. Jänner 2012

Ökonomie & Medizin: Das ungleiche Paar

Hohe Eigenleistungen können dem Gesundheitssystem teuer kommen und persönliche Eitelkeiten der notwendigen Sparsamkeit im Weg stehen: Wenn ein Wirtschaftswissenschaftler das öffentliche Gesundheitswesen analysiert.

„Die Verteilung der finanziellen Leistungen zwischen direkten und indirekten Zahlungen über den Umweg der Steuern ist für die Kosten und die Effizienz medizinischer Leistungen entscheidend“, so der renommierte Ökonom Prof. Dr. Erich W. Streissler am Wiener Symposium „Personalized Medicine“ vergangene Woche in Wien.

Die personalisierte – oder auch individualisierte – Medizin ist ein Begriff in der Medizinwissenschaft, der Hoffnungen in Forschung, der Industrie und der Politik weckt, um die immer höher werdenden Kosten der modernen Medizin in den Griff zu bekommen. Eine Utopie?

Vor kurzem setzte sich erstmals in Wien ein international hochkarätig besetztes Symposium in der Österreichischen Akademie der Wissenschaften mit diesem Thema auseinander. Einer der Referenten der Veranstaltung war der international anerkannte Wissenschaftler Erich W. Streissler, emeritierter Professor für Volkswirtschaftslehre, Ökonometrie und Wirtschaftsgeschichte an der Universität Wien. Sein Vortrag „Who Is Going To Pay?” suchte nach Gemeinsamkeiten und Unterschieden zwischen Marktwirtschaft und Gesundheitssystem und beschäftigte sich mit der gegenwärtigen und zukünftigen Finanzierbarkeit einer Medizin, die den Patienten wieder verstärkt als Individuum begreift. Die Ärzte Woche bringt Auszüge aus dem Vortrag (aus dem Englischen übersetzt):

1. Medizin und Produktivität

Innerhalb der letzten fünfzig Jahre hat sich die medizinische Behandlung weg von der Vereinheitlichung wieder in Richtung einer persönlicheren, individueller gestalteten Behandlung zurückentwickelt. Das liegt unter anderem daran, dass viele Vorteile der einheitlichen industriellen Groß-Produktion für medizinische Leistungen nicht gelten.

Ein Beispiel: Wenn Sie von mehreren Ärzten untersucht werden, werden Sie dies als gründlichere Behandlung betrachten und normalerweise nicht als Zeitverschwendung. Das heißt, dass hier der übliche Maßstab der ökonomischen Produktivität in der medizinischen Behandlung nicht angesetzt werden kann. Daher steigen – nicht ganz unerwartet – die Gesamtkosten der Gesundheitsversorgung in einem Land tendenziell, und zwar stärker als andere Sparten persönlicher Dienstleistungen. Dies ist aber keine Konsequenz einer Ineffizienz der Leistungen, sondern viel eher eine Konsequenz der höheren Qualität, sprich der medizinischen Leistung pro Patient.

2. Wer soll Qualität bezahlen?

Wie viel für medizinische Leistungen bezahlt werden muss, hängt direkt mit der Frage zusammen, wer bezahlen soll. Ist die eine Frage beantwortet, ist die andere eine Schlussfolgerung daraus. Bezahlt nun der einzelne Patient oder der Steuerzahler?

Im Europa der vergangenen Jahrhunderte oder in unterentwickelten Reformländern heute ist die Antwort einfach: Nur der Patient bezahlt, denn das Land ist zu arm, um medizinische Leistungen durch den Staat abzudecken. Die Ärzte selbst werden unterscheiden und wohlhabenden Patienten wesentlich mehr verrechnen, während arme Menschen weniger zu bezahlen haben, sofern sie überhaupt behandelt werden.

Die öffentlichen medizinischen Ausgaben sind in den USA sprunghaft angestiegen, sowohl die Ausgaben der einzelnen Staaten als auch jene bundesweit. Alles in allem stützen sich die USA aber noch immer hauptsächlich auf die private medizinische Versorgung. Die öffentliche medizinische Behandlung ist eher lückenhaft und unvollständig. Und nun die Überraschung: Die Kosten dieses unvollständigen Flickwerks sind sowohl absolut als auch relativ gesehen die höchsten der Welt. Sie schlucken mehr als 15 Prozent des nationalen Einkommens der USA.

Das relativ günstigste System ist der britische National Health Service, der etwa acht Prozent des nationalen Einkommens ausmacht. Er war nach dem Zweiten Weltkrieg von einer sozialistischen Regierung eingerichtet worden und stellt nicht nur britischen Bürgern, sondern im Notfall jedermann kostenlos volle Leistungen zur Verfügung. Es muss jedoch hinzugefügt werden, dass der NHS inzwischen empfindliche Kürzungen hinnehmen musste.

Wenn wir uns also die heutigen Fakten in den bestentwickelten Ländern ansehen, müssen wir zu einer erstaunlichen Schlussfolgerung kommen: Die Antwort auf die Frage, wer für personalisierte medizinische Leistungen bezahlt, hat sehr wenig zu tun mit allgemeiner wirtschaftlicher Logik, sondern schlicht mit historischem Zufall. Denn das am wenigsten umfassende und jüngste System öffentlicher Versorgung, jenes der USA, ist das kostspieligste, das älteste und das im höchsten Maße durch öffentliche Gelder gedeckte System, jenes von Großbritannien, das kostengünstigste.

3. Die österreichischen Verhältnisse

Österreich findet sich irgendwo in der Mitte zwischen den beiden Extremen. Bei uns ist das Problem der Abdeckung medizinischer Leistungen vor allem ein Tauziehen zwischen Bundesregierung und den Landes- oder Gemeindeverbänden. Aus Gründen eines barocken Stolzes, der als Rücksicht auf die lokale Bevölkerung gesehen wird, muss jede kleine Stadt, jeder Gemeindeverband sein voll ausgestattetes Krankenhaus haben. Und natürlich muss jedes Krankenhaus dieselbe teure Ausrüstung besitzen, muss CTs und MRTs erstellen und alle anderen diagnostischen Hilfestellungen bieten. Und – wer hätte das gedacht! – Sie werden feststellen, dass ex ante die Verfügbarkeit derselben Instrumente in drei oder vier Orten in Österreich ausreichend erscheinen würde und dennoch tatsächlich drei Dutzend davon aufgrund des lokalen Ehrgeizes vorhanden sind. Diese werden jeweils Vollzeit verwendet – um ex post ihren Kauf zu rechtfertigen. Darüber hinaus hängt die Behandlung im österreichischen System mehr davon ab, wie viel Zeit der Patient bereit ist zu investieren, als von den objektiven Bedürfnissen.

4. Die finale Verantwortung

Zu guter Letzt geht es um das Ende. Hier kommen Fragen wie: Soll weiter behandelt werden, wenn die Überlebenschance bei 2:1 steht? Ist der Patient nicht mehr bei Bewusstsein, könnten sich einige Verwandte oder Ärzte für riskante Operationen entscheiden. Zusätzlich würden Freundschaften und entstandene Beziehung zum Patienten hier mitwirken. Die Antwort aus ökonomischer Sicht wäre einfach: reine Ressourcenvergeudung!

Ist der Patient bei Bewusstsein, kann er selbst entscheiden. Rein ökonomisch gesehen, wäre er auch dann ein hoffnungsloser Fall. Aber auch die finale Entscheidung über das Lebensende eines Menschen kann in der Medizin nicht ökonomisch gesehen werden. Sie hat mit dem hippokratischen Eid zu tun, auch mit vielen ethischen und metaphysischen Aspekten unseres Daseins.

Von V. Weilguni, Ärzte Woche 4 /2012

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