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Abg. z. NR a.D. Manfred Lackner Leiter des Sozial- und Gesundheitsausschusses des Pensionistenverbands, Kuratoriumsmitglied des Fonds Gesundes Österreich

Abg. z. NR a.D. Manfred Lackner Leiter des Sozial- und Gesundheitsausschusses des Pensionistenverbands, Kuratoriumsmitglied des Fonds Gesundes Österreich

Fotos (4): Anna Rauchenberger

Dr. Christoph Reisner Präsident der Niederösterreichischen Ärztekammer, Facharzt für Orthopädie und orthopädische Chirurgie, KH Wiener Neustadt

Dr. Mirjam Hinterleitner Institut für Regulatory & LC-Management, AGES – PharmMed – Austria

Prof. DDr. Matthias Karmasin Institutsvorstand Medien- und Kommunikationswissenschaft, Universität Klagenfurt

 
Gesundheitspolitik 8. April 2009

Der mündige Patient – per se ein Widerspruch?

„Je höher der Wissensstand, desto mündiger der Mensch“ ist eine Vereinfachung der Zusammenhänge. Ein breites Informationsangebot unterschiedlichster Quellen – wie etwa ausführlichste Beipackzettel – soll Kranken dazu verhelfen, mündige Patienten zu werden. Die Erwartungen an den aufgeklärten Patienten scheinen – zu (?) – hoch gesteckt und höchst unterschiedlich. Vier Experten aus den Bereichen Medizin, Arzneimittelzulassung, Seniorenvertretung und Kommunikationswissenschaft hinterfragten den Zeitgeistbegriff „mündiger Patient“ (siehe auch Kommentar Seite 32).

Quelle: VII. Speaker’s Lounge des Österreichischen Generikaverbandes „Der mündige Patient – Mehr als nur ein Zeitgeistbegriff?“, www.generikaverband.at

Die Mündigkeitsmetapher möglichst hoch zu halten, ist natürlich verlockend und süß. Sie verspricht so vieles: Symmetrie zwischen Arzt und Patient, Überwindung eines überholten Paternalismus, Wahlfreiheit und Selbstbestimmung ohne Grenzen, den Patienten als Co-Produzenten seiner Gesundheit, die ultimative Emanzipation des kranken Menschen. Und am Ende wird alles sogar noch kostengünstiger.

Die Verwechslung von mündigem Bürger und mündigem Patienten ist jedoch fatal. Ersterer steht für das Idealbild des Menschen, der aufgeklärt im Sinne Kants zu eigener Urteilsbildung und autonomem Handeln befähigt ist, Letzterer ist zuallererst krank und leidend. Es gehört nun mal zu den Wesensmerkmalen von Krankheit, nahezu regelhaft die Fähigkeit zur Selbstbestimmung einzuschränken, und zwar umso mehr, je belastender das Kranksein ist. Insofern ist der mündige Patient schon vom Ansatz her ein Widerspruch in sich selbst.

Auf dem Weg zur Mündigkeit lauern oft falsche Vorstellungen. Eine beliebte ist die Verwechslung von Informiertsein und Mündigkeit. Die einfache Gleichung: „Je höher der Wissensstand, desto mündiger der Mensch“ ist eine Vereinfachung der Zusammenhänge. Der informierte Internetsurfer mit unsortierten medizinischen Wissensfragmenten steht seiner Entscheidungsfähigkeit häufig selbst im Weg. Andererseits kann ein gereiftes Nicht-wissen-Wollen, beispielsweise im Rahmen der genetischen Diagnostik, Ausdruck eines besonders ausgeprägten Selbstbestimmungswillens sein.

Informiert und mündig zu sein bedeutet für den Patienten noch lange nicht die Befähigung zur bestmöglichen Entscheidung. Hier sind andere Entscheidungsprozesse vonnöten. So versetzt zum Beispiel das in den USA favorisierte „Shared Decision Making“-Modell in einem schrittweisen Informations-Diskurs- und Vertrauensbildungsprozess Patient und Arzt in die Lage, gemeinsame Therapieziele zu definieren und zu erreichen. Schließlich: Jeder sachlich noch so korrekten Information des Patienten stehen die individuelle Selbstwahrnehmung und Selbstauslegung seiner Krankheit gegenüber. Eine nachhaltige Therapie ist ohne Synopse beider Wirklichkeiten kaum möglich.

Mündigkeit ist natürlich auch eine janusköpfige Eigenschaft: Sie soll den gut informierten Patienten befähigen, in seiner Situation, in der es um seine Gesundheit oder gar um sein Leben geht, wohl abgewogene medizinische Entscheidungen zu treffen. Doch sie entlässt ihn zugleich aus der ärztlichen Verantwortung. Mündigkeit als Verschiebebahnhof für Verantwortlichkeiten? Der „Informed Consent“ regelt zwar die rechtliche Seite, aber er ist eher ein Vertrag als Ausdruck von Vertrauen zum Therapeuten. Oder ist Mündigkeit vielleicht nur ein Beschwichtigungsplacebo für die unterschiedlichen Ängste der Beteiligten?

Und last, but not least: Die Mündigkeitsmetapher verdeckt möglicherweise noch ganz andere Intentionen: die schleichende Rückverlagerung von Krankheitsrisiken in die private Verantwortung des Patienten, gegen die er sich nur durch überirdische Gesundheitsdisziplin erwehren könnte. Leistungskürzungen, die Wahlfreiheit vorspiegeln, kaschierte Rationierung, die sich als Eigenverantwortlichkeit ausgibt, nüchterne Versicherungsautomatik, die Gerechtigkeit vorgaukelt. Denn eines ist klar: Die Pointe gesundheitsökonomischer Betrachtungen besteht darin, die verschiedenen Interaktionsstrukturen und -formen im Gesundheitswesen auf der Folie ökonomischer Theoreme und Begrifflichkeiten abzubilden. Patienten werden zu Nachfragern, Medizinpersonal zu Leistungsanbietern oder -erbringern. Gesundheit selbst wird zum Marktgut.

Alle Marktteilnehmer sind rational agierende Nutzenmaximierer. Das Weltbild des „Homo oeconomicus“ ist entschieden simpel gestrickt und der amerikanische Ökonom und Nobelpreisträger Armataya Sen hat eine solche Auffassung bereits in den 1970er-Jahren als die Strategie „rationaler Trottel“ entlarvt.

Denn das Modell des homo oeconomicus beruht auf drei wesentlichen Voraussetzungen:

  1. Er ist in der Lage, sein Handeln ganz dem utilitaristischen Kalkül unterzuordnen.
  2. Er ist prinzipiell gleichberechtigt mit allen weiteren Marktteilnehmern.
  3. Er verfügt über alle nötigen Informationen für sein Handeln. Es ist unmittelbar einsichtig, dass alle diese Bedingungen im Gesundheitswesen nicht erfüllt sind. Daher ist auch der mündige Patient eher ein Phantom als Realität, und es kann sehr leicht der Eindruck entstehen, dass durch politisches Nicht- bzw. Fehlhandeln die Verantwortung dafür an die Patienten unter dem Synonym „Patientenmündigkeit“ weitergeleitet werden.

Aber ohne Frage zum Schluss: Anerkennung und Patientenautonomie müssen Grundelemente eines sozialen und kompetenten ärztlichen Handelns sein. Aber sie lassen sich eben nicht politisch und/oder aus Sicht von neoliberalen Ökonomen verordnen.

Patientenautonomie entwickelt sich zuallererst im Umgang mit dialogfähigen und empathischen Ärzten und der Gewissheit, als Kranker ernst genommen zu werden. Falsch verordnete Diskussionen über Mündigkeit von Patienten sind ein eben sachlich nicht begründbarer Ansatz und entbindet die Politik und natürlich auch die Gesellschaft nicht, eine immer wieder ausgeblendete Reform des Gesundheitssystems ehestens anzugehen. Allerdings wird es aus meiner Sicht in den nächsten Jahren keine Gesundheitsreform geben, weil es dabei um die Zertrümmerung von Machtstrukturen ginge – und wo es um Macht geht, setzt der Verstand aus.

Nicht zuletzt deshalb gibt es keinen österreichischen Parlamentarismus, sondern nur eine Abstimmungsmaschinerie.

Das Wesen mündiger Patienten ist deren Recht, selbst zu entscheiden. Dazu ist ein erhebliches Vorwissen erforderlich. Der Zugang der Patienten zu „Wissen“ ist in den vergangenen Jahren enorm erleichtert worden. Immer mehr verfügen daher über ein Halbwissen aus ungeprüften Internetquellen. Das ärztliche Gespräch gewinnt in diesem Zusammenhang zunehmende Bedeutung. Der Patient hat ein Recht, vom Arzt über alle für die medizinische Entscheidung notwendigen Fakten informiert zu werden.

Gerade dieses ärztliche Gespräch findet aber immer weniger Platz. Im niedergelassenen Kassenbereich sieht sich die Kollegenschaft mit immer mehr Patienten und ständig sinkenden Einkommen konfrontiert. Verschärft wird die Situation durch die überbordende Bürokratie, die bereits die Grenze des Erträglichen weit überschritten hat. Es bleibt immer weniger Zeit für den Menschen und damit auch für das Gespräch. Honoriert werden im Kassen- wie im Spitalsbereich im Wesentlichen nur die erbrachten Leistungen. Wer das Gesundheitssystem nachhaltig im Sinne von Patienten reformieren will, muss sich von einer leistungsorientierten hin zu einer zeitorientierten Verrechnung bewegen.

Die steigende Zahl von Wahlärzten – mehr als 7.000, damit zahlenmäßig Gleichstand mit den Ärzten mit Kassenvertrag – in ganz Österreich zeigt klar die Bedürfnisse der Patienten auf. Um bedarfsgerechte Medizin anzubieten und auch dem mündigen Patienten wirklich eine Chance zu geben, diese Mündigkeit auch wahrzunehmen.

Laut einer aktuellen Umfrage des Wiener Marktforschungsinstitutes Focus lesen rund 60 Prozent der Österreicher die Packungsbeilage ihrer Medikamente immer genau durch. 20 Prozent gehen sie nur bei manchen Arzneimitteln genau durch, die restlichen Österreicher überfliegen sie. Die österreichische Gebrauchsinformation ist ein „Gemeinschaftswerk“ des pharmazeutischen Unternehmens und der Österreichischen Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES). Der Bereich PharmMed der AGES, der vorwiegend für die Arzneimittelüberwachung und -zulassung zuständig ist, entscheidet auch bei der inhaltlichen und formalen Gestaltung der Gebrauchsinformation mit.

Es gibt eine ganze Reihe von Kriterien, die von einer Packungsbeilage erfüllt werden sollen. Seit 2006 sind beispielsweise Lesbarkeitstests in Österreich für neu zugelassene Arzneispezialitäten verpflichtend vorgeschrieben, um Schwachstellen in Gebrauchsinformationen aufzudecken. Den EU-weit gültigen Empfehlungen zufolge sind zwei Testrunden mit jeweils zehn Probanden vorgesehen, die in strukturierten Interviews zehn bis 15 Fragen zu beantworten haben. Anforderungskriterien: 90 Prozent müssen in der Lage sein, die gesuchte Information in der Packungsbeilage zu finden, und davon müssen wiederum 90 Prozent die gefundene Information auch verstanden haben. 80 Prozent der Teilnehmer müssen die Information gefunden und korrekt beantwortet haben.

Mündigkeit ist – abgesehen von der juristischen Definition der prinzipiellen

Geschäftfähigkeit – ein kritischer und emanzipatorischer Begriff. Mündige Patienten sind immer auch eine Gefährdung des herrschenden Gesundheitssystems. Deswegen ist Mündigkeit immer auch ein Risiko.

Mündigkeit setzt immer Information voraus. Dies gilt besonders in der Medien- und Informationsgesellschaft. Nur wer mit Informationen kompetent umgehen kann, kann auch entscheiden. Im medizinischen Kontext ist deswegen besonders die Frage der Aufklärung – etwa über Patientenrechte, Qualitätssicherung, Behandlungsmethoden und Folgen – und die Frage der angemessenen Vermittlung von medizinischem Expertenwissen von Belang. Dies betrifft die schulische Vorbildung ebenso wie die massenmediale Verbreitung. In beiden Fällen besteht in Österreich noch Bedarf – oder auch nicht. Denn ich bin der Meinung, dass den mündigen Patienten gar niemand haben möchte. Österreich hat eine Untertanentradition und keine Bürgertradition – und dies schon von der Schule an. Medizinisches Wissen ist von der Struktur her asymmetrisch – wie jedes Expertenwissen. Meiner Meinung nach geht es also weniger um Information als um Vertrauen.

Von Dr. Monika Steinmaßl-Wirrer , Ärzte Woche 15/2009

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