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Gesundheitspolitik 8. April 2009

Fehlgeleitete Leitlinien?

Aus der täglichen Praxis sind sie nicht mehr wegzudenken: die von Expertengremien ausgearbeiteten Richtlinien für effektives medizinisches Handeln. Nur: Werden alle Empfehlungen unabhängig und nachvollziehbar entwickelt?

Wie kann es sein, dass verschiedene Expertengruppen anhand desselben Materials zu konträren Empfehlungen für ein und dieselbe Erkrankung kommen können? Das fragten sich zwei Kardiologen und publizierten ihr Unbehagen mit der Leitlinienentwicklung sowie sieben Vebesserungsvorschläge kürzlich im JAMA*.

Evidenz-basiert, nicht Eminenz-basiert sollen Leitlinien sein. Die daraus hervorgehenden Schlussfolgerungen werden als objektiv und nach dem aktuellen Wissensstand unabänderlich wahrgenommen. Was die beiden Kardiologen Dr. Allan D. Sniderman (McDill University in Montreal/Kanada) und Dr. Curt D. Furberg (Wake Forest University School of Medicine, Winston Salem/North Carolina) stutzig machte, war die Tatsache, dass ein wichtiges Kriterium für valide Forschungsergebnisse ihre Reproduzierbarkeit ist. Demnach, so folgern sie, müssten doch auch darauf basierende Empfehlungen reproduzierbar sein, was sie aber nicht sind – sonst würden voneinander unabhängige Gremien zu denselben Schlüssen kommen.

Wenn nun aber aufgrund der Datenlage unterschiedliche Empfehlungen ableitbar sind, warum wird in Leitlinien dann oft der Eindruck von Einstimmigkeit bei der Entscheidungsfindung erweckt? Das Grundübel liegt nach Meinung der beiden Autoren in der potenziellen Möglichkeit der Einflussnahme durch die Industrie.

Sieben Reformvorschläge

  1. Die Anforderungen an die Beteiligten der Leitlinien-Gruppen sollten definiert und einsehbar sein. Es sollen nicht nur relevante Experten des jeweiligen Fachgebiets mitarbeiten, sondern auch Fachleute aus den Bereichen Epidemiologie, Statistik Gesundheitspolitik.
  2. Jede Leitlinie sollte ein Ablaufdatum tragen. Bei jeder Überarbeitung sollte ein Großteil der Experten ausgetauscht werden.
  3. Bei Empfehlungen, denen nicht jedes einzelne Mitglied des Gremiums zugestimmt hat, sollen die alternativen Sichtweisen im Kontext ebenfalls angeführt werden.
  4. Vor Abschluss des Prozesses soll eine Rohfassung im Internet zugänglich und kommentierbar sein, bevor die Konsensbildung abgeschlossen ist.
  5. Vor der Veröffentlichung in einer Zeitschrift sollen Leitlinien, wie wissenschaftliche Artikel auch, einer unabhängigen Beurteilung durch Kollegen unterzogen werden. Herausgeber sollten gegebenenfalls andere Standpunkte zum Thema in derselben Ausgabe publizieren.
  6. Alle finanziellen Zuwendungen der Industrie sollten offengelegt werden. Dabei sollen auch erwartbare finanzielle Vorteile für die Autoren oder Gesellschaften, die sich in den folgenden zwei Jahren ergeben, begrenzt und offengelegt werden.
  7. Gesellschaften, die Leitlinien erarbeiten lassen und unterstützen, sollen ein Vorgehen dafür entwickeln, wie Interessenskonflikte vonseiten der Autoren und der Gesellschaften gehandhabt werden.

Zu guter Letzt

Sniderman und Furberg fassen zusammen: Die Datenlage ist immer komplex und unvollständig. Wenn es durch die Evidenz argumentierbar ist, sollen unterschiedliche Standpunkte berücksichtigt werden. Leitlinien sollen stets das Wohl des Patienten im Auge behalten, und nicht das Wohl derer, die von den Empfehlungen finanziell profitieren werden.

 

*) Sniderman, Allan D.; Furberg, Curt, D.: Why Guidline-Makin Requires Reform. In: Journal of the American Medical Association 2009; 301(4): 429–31 (doi: 10.1001/jama.2009.15 )

Von Mag. Patricia Herzberger, Ärzte Woche 15/2009

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