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Welche Parameter schlussendlich entscheidend sind, kann mangels Transparenz und ausreichendem Datenmaterial derzeit nicht eindeutig für heimische Spitäler gesagt werden.
 
Gesundheitspolitik 15. Juni 2011

Effizienz sticht Qualität?

„Kleine Spitäler sind ineffizient und sollen daher geschlossen werden“ – eine Aussage, die zu erheblichem Unmut geführt hat und in dieser Form nicht belegt ist.

Weniger Betten, weniger Abteilungen, dafür aber mehr Qualität und signifikante Einsparungen – das ist vereinfacht ausgedrückt die zentrale Stoßrichtung in der Diskussion um die Spitalsreform. Wie die Forderungen praktisch umgesetzt werden, macht aktuell das Bundesland Oberösterreich deutlich vor. Ob unter dem Strich tatsächlich mit diesen Maßnahmen der gewünschte Erfolg zu erzielen ist, wird sich erst weisen. Für eine stichhaltige Beurteilung, welche Spitalsgröße die „richtige“ ist, fehlen in Österreich weitgehend die Entscheidungsgrundlagen.

 

„Economies of scale“ definieren sich in der Betriebswirtschaftslehre als die Kostenvorteile einer Massenproduktion bei wachsender Ausbringungsmenge. Die Gründe dafür sind hohe Spezialisierung, zunehmende Lernerfahrung, weniger administrative Einheiten und Einsparungen durch Mengenrabatte – kurz: kein Wasserkopf und hochspezialisierte Fließbandarbeiter. Dass diese Theorie nicht eins zu eins in das Spitalswesen transformiert werden kann, zeigt sich schon am Terminus „Massenproduktion“. Medizinische Leistungen am einzelnen Patienten sind eine individuelle Dienstleistung, was aber nicht heißt, dass gewisse Prozesse und administrative Leistungen nicht doch effizienter erbracht werden können. Um dieses Thema, ergänzt durch politische Befindlichkeiten und knappe Budgets, dreht sich im Kern auch die Spitalsreform. Standortwettbewerbe zwischen Baden und Mödling, Hartberg und Oberwart oder das Überleben von Bad Aussee spalten beispielsweise Politiker, Ökonomen und Mediziner.

Kostennachteile tatsächlich größenabhängig?

Vor allem unvollständige und verfrühte Presseberichte eines Reformpapiers haben dazu geführt, dass sich nicht nur unter Laien die Überzeugung manifestierte, dass kleine Spitäler ineffizient und daher von der Schließung bedroht seien. Eine Ankündigung der SPÖ, die Schließung von 61 % der Spitäler zu prüfen, führte zur Aussprache von Standortgarantien der Landeshauptleute und machte damit jede fundierte Reform rasch zunichte. „Tatsächlich wurde in unterschiedlichen Studien festgestellt, dass Kostennachteile für Krankenanstalten mit weniger als 200 bis 300 Betten entstehen“, weiß Dr. Thomas Czypionka, Public-Health-Experte am Institut für Höhere Studien (IHS). „Die Zahlen aus den internationalen Studien wurden nur in der Problemanalyse Gesundheit und Pflege, die gemeinsam mit dem Rechnungshof erstellt wurde, genannt. In der Problemanalyse sind noch keine Lösungsvorschläge enthalten, daher sind diese Zahlen nur ein Kriterium. Weder der Rechnungshof noch wir haben uns für die Schließung all dieser Spitäler ausgesprochen.“ Österreich verfügt tatsächlich über 50 Fonds-Krankenanstalten unter 200 Betten und 81 unter 300 Betten.

Nationaler Grundkonsens fehlt

„Ich wünsche mir, dass wir uns von einer undifferenzierten Spardiskussion zu einer differenzierten Leistungsdiskussion hinbewegen“, erklärte Dr. Michael Heinisch, Geschäftsführer und Vorsitzender der Geschäftsleitung der Vinzenz Gruppe, anlässlich des 54. Österreichischen Kongresses für Krankenhausmanagement kürzlich in Graz. Allein in Wien sind an fünf Standorten Spitäler der Vinzenz Gruppe mit weniger als 200 Betten angesiedelt, die nach Ansicht mancher Politiker und Medien als klein, damit automatisch ineffizient und demnach schließungsgefährdet einzustufen wären. „Die Debatte in Österreich beruht aus meiner Sicht auf viel zu wenigen Fakten. Es fehlen verlässliche Kennzahlen sowohl im Hinblick auf Kosten als auch auf Qualität. Damit fehlt es an der nötigen Transparenz, nach der Entscheidungen über Einsparungen rational getroffen werden könnten“, ist der Experte überzeugt und fordert: „Schauen wir uns an, wer welche Qualität zu welchem Preis bietet und wie zufrieden die Patienten sind. Dann müssen wir auch einen klaren Versorgungsauftrag definieren, den ein Standardkrankenhaus zu erfüllen hat, das heißt, wir brauchen einen nationalen Grundkonsens über die Leistungen in einem Spital.“ Ein Vergleich der Ergebnis- und Prozessqualität sowie der Effizienz in der Leistungserbringung soll dann deutlich machen, wo es wirklich hakt.

Zusammenhänge zwischen Größe und Effizienz

Werden in einem System alle Inputfaktoren gleichermaßen angehoben und die Effizienz gleichermaßen gesteigert, werden zuerst die Skalenerträge steigen, dann konstant sein und danach wieder abnehmen. Gleiches gilt für Krankenhausstandorte. „Ständig steigende Skalenerträge sind nicht möglich“, erklärt Czypionka. „Ein Spital mit über 10.000 Betten wird schon aufgrund der Wege und Logistikprobleme Schwierigkeiten mit der Skaleneffizienz haben.“

Bereits in den 50er-Jahren wurde in den USA eine Reihe von Studien im Zusammenhang mit Krankenhauszusammenlegungen durchgeführt. Feldstein (1961) hat steigende Skalenerträge bei 60 Spitälern von 48 bis 453 Betten gefunden, Ingbar und Taylor (1967) untersuchten 73 Spitäler zwischen 30 und 300 Betten und fanden steigende Skalenerträge ab 200 Betten. Steigende Größenvorteile bei einem breiteren Spektrum an Leistungen fand Berry (1967) und Lynk (1995) weist darauf hin, dass Skalenerträge in Studien unterschätzt werden, da größere Krankenhäuser auch komplexere Fälle anziehen. Die fortschrittlichste Untersuchung mit hoher Fallzahl haben Tiemann et al zwischen 2002 und 2006 an 1.046 deutschen Spitälern durchgeführt. „Wesentlich sind bei all den Untersuchungen die Limitationen“, weiß Czypionka. Ziel muss es sein, nicht Spitäler als Ganzes, sondern auf Abteilungsebene zu untersuchen, denn Abteilungen können sehr unterschiedliche Skaleneffekte aufweisen, sodass man vor allem solche mit steigenden Skalenerträgen zusammenlegen sollte, während andere durchaus in kleinerem Rahmen effizient betrieben werden können.

Größenvorteile hängen außerdem vom Portfolio des jeweiligen Krankenhauses ab. Darüber hinaus gingen bisher Qualitätsfaktoren in keine der Untersuchungen ein. „Die Skaleneffizienz kann nicht das einzige Kriterium gegen eine Schließung sein, denn Spitäler haben auch einen Versorgungsauftrag oder Aufgaben wie Lehre und Ausbildung zu erfüllen“, so der Forscher. Zulässige Schlussfolgerungen sind demnach lediglich, dass größere Spitäler tendenziell effizienter sind als kleine und dass die Größe nur ein Kriterium unter vielen ist. Die Grundvoraussetzung ist immer die technische Effizienz.

Zusammenhänge zwischen Größe und Qualität

Eine im New England Journal of Medicine publizierte Arbeit von Luft (1979) zeigt auf, dass größere Spitäler eine niedrigere Mortalitätsrate aufweisen. Die Kausalität erklärt sich sowohl aus dem Umstand, dass eine hohe Fallzahl auch mehr Übung und daher bessere Ergebnisse bringt, aber auch dadurch, dass große Häuser mit mehr Expertise auch einen besseren Ruf haben und damit wieder mehr Patienten anziehen.

Aus wissenschaftlicher Sicht stellt sich vor allem die Frage, ob die Mortalität ein guter Maßstab für die Messung der Spitalsqualität ist und ob grundsätzlich die Spitalsgröße, die Zahl der Interventionen pro Arzt oder alle diese Faktoren insgesamt relevant sind. „Eine Rolle für den Zusammenhang zwischen Größe und Qualität kann auch die Ausstattung mit Geräten oder die Ausbildung und Qualifikation der Ärzte spielen“, so Czypionka. Ankommen muss es nach Ansicht des Experten nicht auf das „statistische“ Spital, sondern auf das „tatsächliche“. So könne ein großes Spital total schlechte Qualität liefern, aber auch ein kleines. „Erhoben werden müssen diese Daten jedenfalls und da ist noch viel Nachholpotenzial vorhanden.“ Um verlässliche Aussagen über den Zusammenhang zwischen Qualität und Größe, vor allem vor dem Hintergrund der heimischen Spitalslandschaft, zu erhalten, wäre mehr Forschung und besseres Datenmaterial aus Österreich notwendig.

Von Mag. Renate Haiden, Ärzte Woche 24 /2011

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