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Gesundheitspolitik 4. Mai 2011

An der Zeitwende

Gesundheitsökonomie: Vom Ende des Durchschnitts und der Vollkostenrechnung?

Was kosten 1.000 Spitalstage mehr, was erspart man sich, wenn man 100 Spitalsaufnahmen weniger hat? Der Rechnungshof bringt die Diskussion um die Finanzierung der Spitalsambulanzen ein Stück voran.

Jüngst war zu lesen, es bestünde im Landeskrankenhaus ein Verlagerungspotenzial von rund 900 Belagstagen. Dies entspräche einem Einsparungspotenzial von rund 0,5 Mil-lionen Euro. Die Rechnung lässt sich nachvollziehen: Gesamte „stationäre Endkosten“ dividiert durch die Zahl der Belagstage mal 900. Es ergeben sich durchschnittliche Vollkosten pro Belagstag von etwa 600 Euro. Die berechneten 900 Belagstage bedeuten allerdings real etwa 2,9 Betten von über 600 in 16 Abteilungen. Zehn Krankenschwestern müsste man abbauen, um die halbe Million Euro einzusparen.

Wo liegt der Fehler?

Seit Jahren findet sich in den Folien des Autors ein Zitat von Uwe Reinhardt: „Even a first year undergraduate course in economics can take the typical health care executive far beyond the realm of customary thinking in corporate board rooms, by driving home the crucial distinction between fixed and variable costs, the irrelevance of sunk costs and the power of marginal analysis.”

Aber auch wer gesundheitsökonomische Studien liest, staunt häufig über die hohen Summen, die gewonnen werden können, wenn die Zahl der Spitalstage oder Aufnahmen in der Interventionsgruppe sinkt. Tatsächlich sind auch die verschiedenen Leitlinien zu gesundheitsökonomischen Evaluationen – die Kostenberechnung ist sowieso ein Stiefkind – eher großzügig in dieser Frage. Einzig das deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) argumentierte 2008 (inzwischen differenzierter 2009), langfristig würden sich Grenzkosten und Durchschnittskosten annähern. Aber wie meinte Keynes: „In the long run we are all dead.” Für Managemententscheidungen wird man wohl Reinhardts Linie folgen müssen.

„Herausrechnen“ von Leistungen

Nun gibt es wirklich Erfreuliches zu berichten: Im jüngsten Bericht des Rechnungshofes zu den Spitalsambulanzen – der aus verschiedenen Gründen höchst lesenswert ist – wird angesprochen, wann denn Berechnungen nach Vollkosten, Teilkosten oder Grenzkosten Sinn machen. Die verschiedenen Positionen kann man diskutieren, aber die Richtung ist ein Durchbruch in der österreichischen Diskussion. Die war bislang von durchschnittlichen Vollkosten geprägt, die wenig handlungsleitend sind. Allerdings ist das „Herausrechnen“ bestimmter Leistungen aus einem komplexen Leistungsbündel – wie es das Krankenhaus darstellt – keineswegs trivial. Auch hier bietet der Bericht des Rechnungshofs wertvolles Anschauungsmaterial und gar manche Frage bleibt offen. Was bedeutet das auch für Health Technology Assessement (HTA) und Co? Etliches kann die Akademia noch begrübeln – die Übertragbarkeit von Kostenannahmen in HTAs, die tatsächlichen ökonomischen Auswirkungen von Interventionen im konkreten Setting und vieles mehr.

Jedenfalls: „Chapeau!“ für den Rechnungshof, dass er die Diskussion voranbringt.

Dr. Markus Narath ist in der Medizinischen Direktion der Steiermärkischen Krankenanstaltengesellschaft (KAGes), Graz, tätig.

Quelle: HTA-Newsletter Nr. 96, April 2011. Mit freundlicher Genehmigung des LBI-HTA, Wien.

http://hta.lbg.ac.at/de/newsletter.php?iMenuID=63

Literatur: Roberts RR, Frutos PW, Ciavarella GG, Gussow LM, Mensah EK, Kampe LM, Straus HE, Joseph G, Rydman RJ. Distribution of variable vs fixed costs of hospital care. JAMA. 1999; 281: 644-9.

Reinhardt UE. Abstracting from distributional effects this policy is efficient. In: Barer ML, Stoddard GL, Getzen TE. Health, Health care and Health economics. Perspectives on distribution. John Wiley & Sons. 1998 S.486

https://www.iqwig.de/download/Arbeitspapier_Kostenbestimmung_v_1_0.pdf

https://www.iqwig.de/download/TA_KNB_Kostenbestimmung_v_1_0.pdf

Rechnungshof 2011. Finanzierung und Kosten von Leistungen in Spitalsambulanzen und Ordinationen. S.73 f http://www.rechnungshof.gv.at/fileadmin/downloads/2011/berichte/ teilberichte/bund/bund_2011_03/Bund_2011_03_6.pdf

Mogyorosy Z., Smith P. The main methodological issues in costing health care services. A literature review. York CHE 2005. http://www.york.ac.uk/media/che/documents/papers/ researchpapers/CHE%20Research%20Paper%207.pdf

Von Dr. Markus Narath, Ärzte Woche 18 /2011

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