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Foto: Klaus Vyhnalek
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„Nudging, das englische Wort für ‚schupsen‘, bedeutet, die Bevölkerung mit einem sanften Stoß in eine bestimmte Richtung zu lenken.“

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Gesundheitspolitik 12. Oktober 2010

„Gesundheit ist Kultur“

Eine neue Kultur der Gesundheit muss geschaffen werden, erklärte der Trendforscher Matthias Horx beim Health Forum Gastein.

Trends erkennen und die richtigen Schlüsse daraus ziehen. Das ist das Geschäft eines Zukunftsforschers. Auf die Entwicklung im Gesundheitssystem umgelegt heißt das: Nicht mit Einsparungen und Reglements wird die Politik mit dem sperrigen Thema Gesundheit weiter kommen, sondern mit Motivation.

 

Das ist nicht neu, könnte man sagen, wenn da nicht die fehlende Umsetzung wäre. Wo bleiben funktionierende Strategien zur Lifestyle-Änderung ganzer Bevölkerungscluster? „Nudging“ heißt der neue Begriff, der Erfolg verspricht: mit dem richtigen Anstoß langfristig Verhaltensweisen ändern. Der heutige Ansatz in der Gesundheitspolitik mit Beitragserhöhungen und Verboten würde, so Horx, hingegen nur zusätzlich zur Kostenexplosion beitragen. Mit sieben bereits heute spürbaren Gesundheitstrends untermauert er seine These.

1. Trend: Von einer funktionalen Medizin zu einer Lifestyle Medizin

„Die klassischen Formen der Schulmedizin stoßen an ihre Grenzen. Eine der umfangreichsten Studien zum Thema Rückenschmerz (2004) der Deutschen Krankenkassen verdeutlicht diesen Trend, da diese die Erlebnismedizin direkt mit der klassisch funktionalen Medizin vergleicht. Am hilfreichsten wurde damals von den Patienten die Akupunktur wahrgenommen. Knapp danach folgte eine Scheinakupunktur, wo Nadeln zufällig gesetzt wurden. Weit abgeschlagen lagen hingegen die klassischen funktionalen Therapien gegen den Schmerz, wie Injektionen, Medikamente oder klassische Massagen. Das heißt, das Erleben des Patienten hat eine ungeheure Aussage über seine Heilung und seine Wahrnehmung von Heilung“, so Horx, der weiterführend die Bedeutung von Raum und Architektur zur Genesung ins Spiel brachte: „Wir müssen uns schon heute Gedanken machen, in welchen Umgebungen Patienten leben. Es ist ein großer Unterschied, ob sie ein Krankenhaus bauen, das auch die Ausstrahlung der Krankheit hat, oder ob sie Gesundheitshäuser bauen, die zur entsprechenden Salutogenese positiv beitragen.“

2. Trend: Von der Alternativmedizin zur neuen Fusionsmedizin

„In den letzten Jahren ist eine Spaltung in der Medizin zu erkennen. Auf der einen Seite die klassisch-traditionelle Medizin und auf der anderen Seite ein weites Feld von ,Quacksalberangeboten‘, die enorme Umsätze machen. Manche davon sind echte Alternativen, manche halten aber Menschen in gefährlicher Weise davon ab, sich einer konventionellen Behandlung zu unterziehen. Diese Spaltung wird in den nächsten Jahren – und dabei werden die Mediziner eine Mediatorenrolle spielen müssen – sich in Richtung einer Fusion verändern“, erklärte Horx. Seit einigen Jahren werde das auch über die Frage der Placebos als integrative Medizin diskutiert. „Immer mehr Studien belegen, dass Placebo zwar eine symbolische, aber auch eine wirksame Medizin ist.“ Horx geht deshalb davon aus, dass neue medizinische Ansätze künftig durch die Nachfrage der Patienten mitentschieden würden. Geschehe das nicht, werde der klassische Patient weiterhin von einem Therapie-Angebot zum nächsten irren.

3. Trend: Von der Visitenmedizin zur Beziehungsmedizin

Menschen wollen mit ihren behandelnden Ärzten nicht nur auf der diagnostischen Ebene der medizinischen Fachsprache kommunizieren, sondern eine menschliche Beziehung aufbauen. Das Argument, dass sich das nicht finanzieren ließe, lässt Horx nicht gelten. „Die Fragestellung ist keine ökonomische“, betonte er, „sondern eine kulturelle.“ Das zeige sich in der Tendenz der immer häufiger auftauchenden Gesundheitsgurus. „Es gibt vor allem in den Vereinigten Staaten, aber auch im deutschsprachigen Raum öffentliche Figuren, die als heilende Freunde erscheinen und meistens noch ein relativ harmloses Auftreten haben.“ Horx begründete deren Erfolg unter anderem damit, dass wir uns gerne an Autoritäten orientieren. Dazu zählten auch mediale Medizinhelden, wie zum Beispiel Dr. House. Besonders interessant in der Fernsehserie sei der Aspekt, dass Krankheit anders und neu interpretiert werde: als innerer Werdegang, als eine Art Katharsis. „Wer Dr. House kennt, weiß, dass es furchtbare, seltene Krankheiten gibt, die aber alle darauf basieren, dass jemand sein wirkliches und wahres Bild nicht erzählt. Tut er das, dann kann er auch geheilt werden.“

4. Trend: Von der Symptom- und Reparaturmedizin zur Vorbeugemedizin

„Diese These ist so simpel und alt wie gewagt“, so der Zukunftsforscher, „denn dass die Prävention deutlich gesteigert werden muss, ist nicht neu. Jeder weiß aber auch, wie schwierig diese Aufgabe ist.“ Das belegten nicht nur viele Studien über das Gesundheitsverhalten der Menschen, sondern könne jeder an seinem eigenen Verhalten beobachten. Im starken Kontrast dazu stelle sich die andere Seite dar: Befragungen zeigten, dass die Mehrheit der Bevölkerung sehr wohl ein Bewusstsein darüber hat, wie das eigene Verhalten den persönlichen Gesundheitsstatus, auch zum Wohl der gesamten Gesellschaft, verändert.

„Wie also wird ein kollektives Bewusstsein zu einer individuellen Verhaltensänderung?“ fragte Horx und gab selber gleich die Antwort. „Wir haben das beim Rauchen erlebt. Heute ist es zu einer Negativ-Epidemie geworden. Das hängt mit den neuen Mehrheiten zusammen: Fällt das Rauchen unter eine bestimmte Quote, wird es immer mehr zum Außenseiter-Phänomen. 80 Prozent der Männer haben 1960 in Europa geraucht. Heute gibt es noch osteuropäische Länder, wo die Quote bei 40 Prozent liegt. Die Trendumkehr findet bei 25 Prozent statt.“ So funktionierten Epidemien auch in eine positive Richtung. Als soziale Ansteckung mit hervorragenden Benefits.

5. Trend: Die Evolutionsmedizin

„Ich bin sehr darauf bedacht, mit meinem Verhalten Krankheiten vorzubeugen“ – 63 Prozent fühlen sich voll für ihre Gesundheit verantwortlich, nur ein Prozent sagt nach Horx, dass es für ihre Gesundheit selbst „überhaupt nicht“ verantwortlich sei. „Wenn man sich diese Zahlen ansieht, könnte man den Eindruck gewinnen, alle Menschen ernähren sich ab morgen gesund, werden regelmäßig joggen und werden alle gesundheitsschädlichen Verhaltensweisen einstellen. Das ist zum Teil wahr“, so Horx, „aber dieser Prozess dauert zu lange und muss beschleunigt werden. Hilfe kommt dabei von einer neuen Disziplin, der evolutionären Medizin. Sie bietet eine Antwort auf die Frage, was ein gesunder Lebensstil ist. Heute haben wir nur einen unscharfen Begriff davon. Gesunde Ernährung ist zum Beispiel praktisch nicht zu definieren. Es ist in der Tat faszinierend, dass von den vier großen Zivilisationskrankheiten drei zum Metabolischen Syndrom zählen und immer mit denselben Verhaltensweisen zusammenhängen.“ Weltweit gebe es noch 600 indigene Gesellschaften, die dieses Syndrom faktisch nicht kennen. Sie leben als Jäger und Sammler, wie unsere Vorfahren vor 200.000 Jahren. Nähmen wir diese Gesellschaften als Maßstab, so müssten wir mindestens 100 km pro Woche laufen, außerdem viel essen, aber auch hungrig sein und immer wieder fasten, weiters viel mit Menschen singen, die wir mögen, und im Wechsel zwischen Spannung und Entspannung leben. Dieses Wissen ist laut Horx wichtig, um aus der Vergangenheit für unsere Zukunft zu lernen: „Unsere Aufgabe wird es sein, diese Erkenntnisse für die moderne Gesellschaft zu übersetzen und dementsprechend abzubilden.“

6. Trend : Das Nudging Prinzip

Hier lautet nach Horx die entscheidende Frage: Wie können wir das Gesundheitsverhalten der Bevölkerung besser steuern, als uns das bisher gelungen ist?

„Rauchen, Trinken, Essen, Stress und ein Mangel an Bewegung sind die großen Geißeln, mit denen wir es zu tun haben. Finnland hat es geschafft, eine Verhaltensänderung in der Bevölkerung zu initiieren. In manchen Regionen waren die Schlaganfall- und Herzinfarktraten extrem hoch. Innerhalb zweier FünfjahresKampagnen ging diese um ein Drittel zurück. Durch Kooperationen zwischen Schulen, Kantinen, Unternehmen, Medien und Supermärkten wurde ein gemeinsames Programm der Ernährungs- und Bewegungsumstellung umgesetzt. Das Ergebnis: Nur vier Prozent der Finnen sagen heute, dass sie sich nie körperlich bewegen. Dieses Land ist offensichtlich in der Lage, Dinge prototypisch zu steuern. Ich glaube, wir können davon lernen“, so Horx. „Das funktioniert nur, wenn sie eine hohe Vertrauenskultur haben.“

In Norwegen gingen die Menschen durchschnittlich dreimal im Jahr zum Arzt, in Deutschland 16-mal. Sind die Norweger nun kränker? „Nein, das ist eine Kulturfrage“, betonte Horx, „In Deutschland redet man gerne über Krankheiten und man geht gerne zum Arzt.“ Mit den Praxisgebühren habe die Gesundheitspolitik Strafzahlungen entwickelt. Der paradoxe psychologische Effekt: Die Menschen bezahlen für ihre Leistung und wollen auch etwas haben dafür und gehen deshalb natürlich noch genauso oft zum Arzt. „Deshalb müssen wir mit dem Nudging-Prinzip arbeiten“, sagte Horx. Nudging – das englische Wort bedeutet „schupsen“. Gemeint ist also: die Bevölkerung mit einem sanften Stoß in eine bestimmte Richtung lenken, Menschen zur freiwilligen, gesunden Entscheidung bringen. Nur so ließen sich Verhaltensweisen langfristig ändern.

Horx brachte ein Beispiel für Nudging aus Stockholm: „Hier hat man versucht, das Bewegungsverhalten im städtischen Alltag zu verändern und aus manchen U-Bahntreppen etwas gemacht, das mit einer Treppe wenig zu tun hat: ein Klavier, jede Stufe wurde eine Taste, die man beim Betreten zum Klingen bringt. Es war ein gelungener Anstoß, fast alle benutzten die Treppe.“ Mit der fun-theory über das Gesundheitsverhalten nachzudenken, würde sich lohnen: „Menschen verändern nicht durch negative Warnungen ihr generelles Verhalten.“

7. Das lernende Health-System

„Wir alle wissen, dass wir in Zukunft Kosten anders bewerten werden müssen. Wir sind in der Lage, die Kosten für bestimmte Krankheiten im Lebensverlauf relativ präzise zu messen und daraus Schlüsse zu ziehen. Also Prioritäten zu bestimmen und das Geld, das vielleicht knapper wird, besser zu steuern. Daraus kann ein lernendes Gesundheitssystem werden, daran zu arbeiten, ist Aufgabe der Gesundheitspolitik“, so Horx. „Hightec-Hightouch-Highcare: In dieser Triade müssen wir das Gesundheitssystem zu einem lernenden System machen, dabei müssen auch Gesundheitsbehörden weiterdenken. Public Partnerships sind hier eine wichtige Ergänzung zu traditionellen Wegen. In Finnland hat zum Beispiel ein unbekannter Millionär viele Millionen Euro gespendet. Für jedes Kilo, das ein Finne abnimmt, erhält er nach zwei Jahren 15 Euro. Doch das Geld gehört nicht ihm, sondern geht an Schulen in Nepal. Das war eine enorm erfolgreiche Kampagne, weil es etwas ganz anderes ist, das Gesundheitsverhalten für einen guten Zweck zu verändern.“

Wir hätten heute vor allem eine Konfliktlogik. Weil die Wirtschaft nicht weiter wachse, gebe es einen Ressourcenkampf zwischen den einzelnen Playern innerhalb des Gesundheitswesens. Dieser Kampf sei ein sehr unproduktiver. „Wir müssen das System neu konfigurieren und wieder zu Kooperationen finden. Wir müssten versuchen, nicht Krankheiten zu bezahlen, sondern die Gesundheit zu fördern.“

Ein gutes Beispiel dafür sei das Hausarztsystem in den Niederlanden: jeder Patient kann sich bei einem Hausarzt seiner Wahl einschreiben. Der Arzt erhält auch dann Geld, wenn sein Patient nicht erscheint. „Das ist die Umkehrung der Logik, bei der alle ständig neue Krankheiten und Diagnosen und Untersuchungen erzeugen müssen, weil sie ein großes ökonomisches Interesse daran haben. Darüber müssen wir nachdenken: über die innere Logik der Rückkopplung des Gesundheitssystems“, so der Trendforscher.

Matthias Horx im Internet

Von Andrea Niemann, Ärzte Woche 41 /2010

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