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Foto: flickr / wolfgang staudt
In Deutschland führt die Finanzierung der Krankenhäuser über diagnosebezogene Fallpauschalen zu mehr Transparenz im System, aber auch zu mehr Arbeit für die Ärzte.
 
Gesundheitspolitik 22. Jänner 2009

Deutschland: Von Innsbruck nach Berlin – den Rechenstift im Kopf

Sie studierten beide in Innsbruck. Zuletzt hat es sie jeweils nach Berlin verschlagen. Der eine arbeitet in einer privaten Klinikgruppe, der andere in einer öffentlichen Universitätsklinik. Auch die Arbeitsthemen sind ähnlich.

Privatdozent Dr. Thomas Mairinger und Prof. Dr. Herbert Lochs haben sich ihre ersten Sporen an der Universitätsklinik in Innsbruck verdient. Jetzt am Höhepunkt ihrer Karriere arbeiten beide in Deutschland in leitenden Positionen und doch in unterschiedlichen Welten – im privaten und im öffentlichen Bereich. Beide Mediziner entdecken im deutschen Gesundheitssystem Vor- und Nachteile im Vergleich zu dem österreichischen.

„Hier ist vieles unglaublich anders als in Österreich. Die Kultur der Miteinanderumgehens ist gänzlich anders“, erzählt PD Dr. Thomas Mairinger. Den sprichwörtlich typisch österreichischen Schmäh gebe es hier nicht. Dafür ein wesentlich professionelleres Umfeld. „So ein großes nichtuniversitäres Institut, wie ich es hier habe, würde ich in Österreich nie bekommen. Das gibt es in ganz Österreich nicht. Wir haben 17 Pathologen“, sagt der Chef der Pathologie des privaten Klinikkonzerns Helios in Berlin.

Der gebürtige Oberösterreicher aus Braunau, der in Innsbruck studiert hat, kam vor sechs Jahren nach Berlin an ein gemeinnütziges Stiftungsspital, das kurz darauf von Helios übernommen wurde. Seither nimmt er zusammen mit Kollegen auch Konzernaufgaben wahr. Parallel ist er Geschäftsführer eines sogenannten medizinischen Versorgungszentrums (MVZ), das auch für niedergelassene Ärzte arbeitet.

Teure Privatpatienten

Mairingers Gegenüber ist Prof. Dr. Herbert Lochs, der Chef der Gastroenterologie und Endokrinologie des öffentlichen Universitätsspitals Charité in Berlin. Lochs kam bereits 1994 in die deutsche Hauptstadt, wurde vom AKH-Wien an die Charité berufen. Auch er studierte in Innsbruck, war dann in Wien und dazwi auch zwei Jahre in den USA. Für ihn sind die Unikliniken in Wien und Berlin durchaus miteinander vergleichbar, die Transparenz sei allerdings in vielen Bereichen in Deutschland höher, sagt Lochs. So gebe es hier etwa nicht wie in Österreich ein Privatpatientenwesen außerhalb des Krankenhauses. Es sei undenkbar, dass Klinikärzte in Privatspitälern ihre Privatpatienten behandeln. „In Österreich werden so dem Stammhaus Arbeitskraft und Einnahmequellen abgezogen. Hier haben Ärzte mit einer entsprechenden Berechtigung die Möglichkeit, ihre Patienten im Spital zu behandeln.“ Der Arzt zahle dem Krankenhaus 40 Prozent der Honorare, und die Klinik sehe alle Rechnungen. Dabei sind die Nutzung von Geräten oder der Verbrauch von Medikamenten noch nicht inkludiert. Lochs: „In Summe zahlt man als Arzt hier für die Privatpatienten deutlich mehr ans Krankenhaus als in Österreich, und es wird auch viel strenger gehandhabt.“

Fallpauschalen als Belastung

Die striktere Abrechnung beobachtet auch Mairinger. Sie habe allerdings nicht unbedingt positive Folgen. Das System der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG), über das der Spitalsbereich von den Krankenversicherungen finanziert wird, habe unglaubliche Auswirkungen auf die Politik der Krankenhäuser. „Ziel des DRG-Systems ist es, eine Grundlage für die Vergleichbarkeit der Spitäler zu schaffen. Dagegen ist nichts zu sagen. Es ist aber eine deutsche Unart, alles kategorisieren zu wollen“, sagt Mairinger. Gegen das Prinzip „gleiches Geld für gleiche Leistung“ sei nichts einzuwenden, die Koordination sei aber ein organisatorischer Großaufwand. „Wenn ein Arzt schlecht kategorisiert, kostet das dem Krankenhaus viel Geld. Es braucht also eigene Kontroller dafür.“

Transparenz über Kosten

Ähnliches schildert auch Lochs für das öffentliche Spital. Er persönlich wende etwa 50 Prozent seiner Zeit für administrative Tätigkeiten auf und nur 30 für die klinische und 20 Prozent für Forschung und Lehre. Die Dokumentationen und DRG-Abrechnungen würden viel Kraft und Arbeitszeit binden, sagt er. „Natürlich gibt es dafür unterstützendes Personal, aber letztlich bleibt es eine ärztliche Aufgabe.“ Auch Lochs unterstreicht die Wichtigkeit der richtigen Kodierung für die Erlössituation der Klinik, die für ihn Vor- und Nachteile hat. „Ich weiß hier von jedem Euro, wofür er ausgegeben wird. Ich weiß von jedem Patienten, was er gekostet hat. Und ich weiß von jedem Arzt, wieviel Zeit er für einen Patienten aufgewendet hat. Die Finanzgebahrung ist dadurch viel differenzierter, als ich sie aus Wien in Erinnerung habe.“

Der Nachteil: Es gebe einen Konflikt zwischen der maximalen Betreuung des Patienten und dem Rechenstift im Kopf, schildert der Gastroenterologe und Endokrinologe der Charité. „Innerhalb der besten Betreuung für den Patienten gibt es natürlich Spielräume“, sagt Lochs. Da frage man sich dann, ob man noch ein MRT benötige oder ein Ultraschall auch reiche. „Wenn ich aber sehe, wofür ich das Geld ausgebe, kann ich entscheiden, ob ich das will. Wir haben etwa einen Schwerpunkt auf Tumortherapie. Das wollen wir. Das kostet auch Geld. Dafür lassen wir aber andere Dinge eben andere Krankenhäuser machen. Wir können die Dinge somit so steuern, wie wir sie haben wollen“, erklärt Lochs. Dennoch dürfe die finanzielle Situation die Entscheidungsebene sein.

Mairinger sieht das allerdings differenzierter. „Es gibt Dinge, mit denen man viel Geld verdienen kann. Hochkomplizierte Sachen bleiben häufig unwirtschaftlich und werden dadurch auch weniger. Sie lohnen sich für Krankenhäuser einfach nicht und werden ausgelagert.“ Was auch Auswirkungen auf die Ausbildung und auf die Qualität der Versorgung habe.

In Deutschland versuche man hier mit einem strikten Qualitätsmanagement gegenzusteuern. Mairinger wünscht sich allerdings, dass gute Leistungen oder unrentable Angebote eines Krankenhauses auch finanziell belohnt werden. Gerade im Bereich der Ausbildung würde diese nämlich sonst auch zurückgefahren.

Spital im niedergelassenen Bereich

Eine weitere Entwicklung des geänderten deutschen Finanzierungssystems ist für Lochs die Verschiebung von Leistungen vom stationären in den niedergelassenen Bereich. „Mir gefällt, dass das Krankenhaus auch Patienten ambulant behandeln kann und die erbrachten Leistungen von den Krankenkassen finanziert bekommt. Gerade bei komplexen Dingen, wo niedergelassene Ärzte manchmal überfordert wären, macht das für die Versorgung durchaus Sinn.“

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In Belgien wird der Patient sofort zur Kassa gebeten

Was Österreich vom Ausland noch lernen kann

Tabelle Das Gesundheitssystem in nüchternen Zahlen betrachtet
KennwerteDeutschlandOECD-SchnittÖsterreich
Gesundheitsausgaben in US$ pro Einwohner 2.888 2.450 3.161
Gesundheitsausgaben in Prozent vom BIP 10,6 8,9 10,1
BIP in US$ pro Einwohner 31.949 31.061 35.695
Öffentliche Gesundheitsausgaben in Prozent* 76,9 73,0 76,2
Lebenserwartung bei Geburt in Jahren 79,8 78,9 79,9
Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner 8,3 5,5 7,6
Computertomografen pro Million Einwohner 16,7 19,2 29,8
Magnetresonanztomografen pro Million Einwohner 7,7 10,2 16,8
Praktizierende Ärzte pro 1.000 Einwohner 3,5 3,1 3,4
Ausgaben Arzneimittel in US$ pro Einwohner 428 384 393
Quelle: OECD Gesundheitsdaten 2008, Stand Juni; Recherche und Aufbereitung der Daten: IHS, Maria Hofmarcher und Heidemarie Straka *an den gesamten Gesundheitsausgaben.
Wie andere Gesundheitssysteme arbeiten
In den USA werden nur wohlhabende Menschen medizinisch versorgt, in England müssen sie lange warten und in Schweden ist das Paradies. In gesundheitspolitischen Diskussionen werden in Österreich oft Mythen aus anderen Ländern als Positiv- oder Negativbeispiele strapaziert. Doch wie sieht die Realität aus? Die Ärzte Woche traf aus Österreich stammende Ärzte, die in den USA, England, Schweden und anderen Ländern arbeiten. Sie erzählen, wie die Systeme wirklich funktionieren und was wir davon lernen können.
Foto: flickr / wolfgang staudt

In Deutschland führt die Finanzierung der Krankenhäuser über diagnosebezogene Fallpauschalen zu mehr Transparenz im System, aber auch zu mehr Arbeit für die Ärzte.

Foto: Privat

PD Dr. Thomas Mairinger, Chefpathologe Helios-Kliniken Berlin

Foto: Privat

Prof. Dr. Herbert Lochs, Chef der Gastroenterologie und Endokrinologie Charité Berlin

Von Martin Rümmele, Ärzte Woche 3/2009

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