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Gesundheitspolitik 21. Jänner 2009

Der Arzt zwischen Heilauftrag und Geschäft

Ist eine Neubesinnung auf die hippokratischen Grundsätze wieder notwendig.

Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist durch ein besonderes Vertrauen gekennzeichnet, das einen hohen Grad an Intimität besitzt. Der Kranke muss sich sicher sein können, dass der Arzt auf seiner Seite steht und ihn niemals als Mittel zum Zweck benutzen wird. Wo die Gewinnmaximierung das Ziel der Tätigkeit wird, wo es ums Geschäftemachen geht, wird das medizinische Ethos verraten.

 

Auf den ersten Blick erscheint die Aufgabe des Arztes leicht bestimmbar: „Er hat dafür zu sorgen, dass die Kranken gesund werden und die Gesunden gesund bleiben.“ (R. Guardini) So einfach dies klingt, so klar ist, dass wir heute um dieses Selbstverständnis neu ringen müssen.

Welchen Platz nehmen Arzt und Patient in einer Gesellschaft ein, in der Gesundheit als höchstes Gut zu gelten scheint, dem alles zu opfern man verpflichtet ist?

Die Rahmenbedingungen haben sich geändert: die Gesellschaft mit ihren Anforderungen dem Arzt gegenüber, der mit immer mehr Administration überlastet wird und dadurch die Arzt-Patienten-Kontaktzeiten immer mehr schrumpfen; die Medizin mit ihren Spezialfächern, wo sich der einzelne Arzt nur noch mit einem Organ beschäftigt und den nächsten fragen muss, sobald er an die Grenzen seines eigenen Faches stößt, weil nur noch wenige den Überblick über den gesamten Menschen haben; wo es für jede Untersuchung einen neuen Facharzt braucht. Somit ist es verständlich, dass ein Arzt in diagnostische Straßen verweist, in denen Patienten Stunden durch das ganze Spital und alle Abteilungen geschoben werden oder tagelang sich in oft weit voneinander entfernten Ordinationen durchkämpfen müssen. Durch all die sogenannten technischen Errungenschaften sind aus schwierigsten chirurgischen Eingriffen Manöver wie Herzkatheter und Endoprothesen zum künstlichen Gelenksersatz zur Selbstverständlichkeit geworden.

Neue Anforderungen durch Gesunde als „Kunden“

Daneben stellt eine unglaublich große Anzahl an sogenannten Gesunden plötzlich Anforderungen an die Medizin, weil sie ihren Körper verbessern wollen – und dazu brauchen sie einen Arzt. Das geht von Sportlern, die genau wissen, dass sie Knorpelschäden davontragen, wenn sie ihre Gelenke überbelasten und dann alles unternehmen, um ihre Schmerzen loszuwerden, damit sie wieder Tennis oder Golf spielen können, bis zu Menschen, die sonnengebräunt in Ägypten ihren 70. Geburtstag feiern, aber die durch regressive Veränderungen aufgetretenen Falten womöglich noch auf Krankenkassenkosten entfernt haben wollen.

Was, wenn der Kranke oder auch Gesunde mit der Gesinnung eines Kunden kommt, der zahlt und deshalb „anschafft“ und Ansprüche stellt? Der Arzt als Freund des Kranken – ein rührseliges Relikt? Welchen Platz nehmen Arzt bzw. Patient ein in einer Gesellschaft, wo Gesundheit als höchstes Gut zu gelten scheint, dem alles zu opfern man verpflichtet ist? In einer Gesellschaft, in der Gesundheit wie alles als machbar gilt, als herstellbares Produkt?

Die Bedeutung des Vertrauens

Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist durch eine Besonderheit gekennzeichnet: durch Vertrauen, das einen hohen Grad an Intimität besitzt. Der Patient vertraut nicht bloß seine Krankheit dem Therapeuten an, wie man etwa seine Steuerangelegenheiten dem Steuerberater oder seine Rechtsprobleme dem Anwalt anvertraut. Dort bleibt man Kunde, „behandelt“ werden das Vermögen oder die Rechte des Klienten bzw. Mandanten. Im Arzt-Patient-Verhältnis jedoch vertraut der Patient SICH dem Arzt an. Diese Besonderheit der Beziehung hat ethische Folgen, die den Berufsstand des Arztes seit mehr als 2400 Jahren beschäftigen. Im Jahr 400 v. Chr. ließ Hippokrates seine Schüler einen Eid rechten ärztlichen Verhaltens schwören, dessen Inhalt feste Gewissensüberzeugung war. Schon damals war klar: Wer über Leben und die Gesundheit eines anderen Menschen Eingriffsgewalt erhält, muss vertrauenswürdig und verlässlich sein. Und er muss sein Gegenüber auf Augenhöhe behandeln, als Person, nicht nur als „Fall“, als Systemerhalter oder gar als den zahlenden Kunden. „Sobald das geschieht, wird das Verhältnis zwischen dem Arzt und dem Kranken zerstört.“

Der Kranke ist auf den Arzt angewiesen, er muss „ohne Zweifel sicher sein, dass Letzterer auf seiner Seite steht“ und ihn niemals als Mittel zum Zweck benutzen wird, seien es außertherapeutische Ziele wissenschaftlicher, klinischer oder ökonomischer Art. Der antike Arzt Hippokrates hatte diesen Grundsatz klar vor Augen.

Der Eid des Hippokrates

Im Hippokratischen Eid heißt es, dass der Arzt seine ärztliche Kunst ausschließlich zum Nutzen und niemals zum Schaden von Patienten einsetzen wird, inklusive der hochaktuellen Passage: „Nie werde ich jemandem, auch auf Verlangen nicht, ein tödlich wirkendes Gift geben und auch keinen Rat dazu erteilen; gleicherweise werde ich keiner Frau ein fruchtabtreibendes Mittel geben: Heilig und fromm werde ich mein Leben bewahren und meine Kunst.“ Der Hippokratische Eid fasst das ärztliche Berufsethos eindrucksvoll zusammen: der unantastbare Wert und die Würde jedes Menschen, der absolute Respekt vor dem Leben und der Person, der Schutz des Patienten vor dem Arzt, aber auch des Arztes vor unangemessenen Forderungen seines Patienten, etwa einer Tötung auf Verlangen. Halten wir aber vor allem eines fest: Es waren die Ärzte selbst, die Flagge zeigten und ihr Berufsverständnis gegen den Mainstream lenkten. Das ist ein wichtiger Ansatz, denn er macht deutlich, dass es nicht Ziel sein kann, im postmodernen Ruf nach Ethik jedem Arzt einen Moralspezialisten an die Seite zu stellen. Was die Gesellschaft und die Ärzteschaft braucht, das sind nicht Ethik-Spezialisten, sondern moralisch handelnde Ärzte!

Wandel des Arzt-Patient-Verhältnisses in der Heilsindustrie

Nicht selten wird die Aktualität des Hippokratischen Eids kritisch hinterfragt. Er entstand im Rahmen eines paternalistischen medizinischen Paradigmas, von dem sich das 20. Jahrhundert weitgehend verabschiedet hat. Unsere Zeit ist geprägt vom Übergang zum partnerschaftlichen Modell in der Arzt-Patient-Beziehung. Die Medizin macht dazu eine zweite, tiefgreifende Metamorphose durch: Sie wandelt sich von einer auf einer sehr persönlichen Beziehung zwischen Arzt und Patient beruhenden Heilkunst hin zu einer komplexen, überproportional wachsenden Industrie. Beide Faktoren führen dazu, dass das alte Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient abgelöst wird von einem Vertragsverhältnis. Der Patient wird zum Kunden, der Arzt zum Dienstleister, der seine Produkte verkauft, die Praxis und das Krankenhaus zum „Profit-Center“. Passt das Bild des Kunden tatsächlich zum Bild eines Kranken, eines patiens?

Kunde zu sein, setzt Souveränität voraus, Autonomie.

Wie steht es mit der sogenannten Souveränität oder Mündigkeit eines Patienten? Der Generalsekretär des Weltärztebundes Otmar Kloiber kommt zu dem Schluss: „Der Patient ist nicht mündig, sondern der Patient ist krank.“ Diese Aussage sei zwar politisch völlig unkorrekt, dafür aber wahr und von daher darf sie zumindest Anlass zu weiteren Gedanken sein: „Der Patient ist also krank und günstigstenfalls wird er durch die Fürsorge, die Beratung und manchmal sogar erst durch die Therapie mündig und gerät dann in die Lage, über sich und seine Krankheit zu entscheiden.“ Diese Entscheidungen überlassen viele Patienten ihren behandelnden Ärzten – nicht weil sie an sich unmündig sind, sondern weil sie eben krank sind und auf die Professionalität und Fürsorge ihrer Ärztin oder ihres Arztes vertrauen.“ Wo diese naturgemäße Asymmetrie der Beziehung ausgeblendet wird, kommt es zu dramatischen Konsequenzen. „Die Umfunktionierung des Patienten zum Kunden bedeutet daher nicht weniger als die Ausblendung des Menschenseins im Kunden und die Instrumentalisierung seiner Person zum Zwecke der Gewinnmaximierung.“ (Maio 2007)

Im medizinischen Betrieb ist also nicht mehr die Fürsorge-Rationalität ausschlaggebend, die von der asymmetrischen Stellung von Helfer und Hilfesuchenden in der Arzt-Patient-Beziehung ausging. Der Arzt soll nur noch als Berater und Vertragspartner des Patienten agieren. Die letzte Entscheidung soll beim Patienten liegen, der mehr und mehr zum Klient geworden ist: Der Klient ist König, auch in der Ordination (vor allem in der privaten). Das Verhältnis Arzt-Patient ist damit in erster Linie ein Geschäftsverhältnis. Das ist alles andere als wünschenswert. Denn wenn die wirtschaftliche Rationalität in der medizinischen Versorgung überhand nimmt, wird dies der Arzt-Patient-Beziehung die Regel des Marktes aufzwingen, den Arzt zum einfachen Anwender von Heilstechniken degradieren und damit die Medizin ihre Identität als Dienst am Menschen verlieren. Zu Ende gedacht, bringt das noch andere Konsequenzen: Eine Medizin, die nur noch Markt wäre, wäre allenfalls eine Medizin für Gesunde, aber die Medizin für Kranke, für hilfsbedürftige Menschen wäre damit am Ende abgeschafft. Das hat noch eine ganz andere, beklemmende Botschaft: Der eigentlich kranke, sterbende, behinderte, hilfsbedürftige Mensch ist ein Mensch zweiter Klasse. Er hat im System keinen Platz mehr. (Lütz 2005)

Ausblicke und Rückbesinnung

Bei zukünftigen Ärzten zeichnet sich eine vorauseilende Distanzierung zum Patienten ab. Die Vorstellung einer Heilsindustrie, in der ein Arzt vor allem seine ökonomische Rolle als Leistungserbringer erfüllen muss, ist für viele Jung-Mediziner alles andere als ein Ideal. Viele scheuen auch die hohe Verantwortung und die immer größer werdende Last des „Rechtfertigens“. Könnte man aber die jungen Ärzte nicht bereits in der Ausbildung auf diese Anforderungen vorbereiten? Und zwar genau durch Rückbesinnung auf das Wesentliche – auf das Wohl des Patienten: ethische Fragen zu stellen, Diskussionen zu aktuellen Themen wie Sterbehilfe, Schulung des „Hausverstandes“, dass nicht jeder Patient die gesamte diagnostische Reise durch das Krankenhaus antreten muss, nur damit am Ende dabei nichts herauskommt.

Die Entwicklung ist bedrohlich

Es ist höchste Zeit, umzudenken. Richtig ist, dass der Arzt auch verpflichtet ist, ökonomisch zu denken. Ökonomisch heißt aber in diesem Fall, die limitierten Ressourcen für das Gemeinwohl und individuellen Wohlstand zu optimieren. (Prat 1997) Der Arzt muss jedoch vor allem Gewinndenken die menschliche Person in ihrer Ganzheit in die Mitte des ärztlichen Handelns stellen und mitunter monetär bewertbare Dimensionen außer Acht lassen, um ein guter Arzt zu sein. Wo die Gewinnmaximierung das Ziel der Tätigkeit wird, wo es ums Geschäftemachen geht, wird das medizinische Ethos verraten. Ob die Medizin ihre Identität als professioneller, wissenschaftlich fundierter humanitärer Dienst behalten wird, hängt letztlich davon ab, ob es gelingt, mit Überzeugung dem seit Hippokrates tradierten ärztlichen Ethos zu folgen. Dieses Umdenken und Umlenken wird wesentlich von den Ärzten selbst ausgehen müssen. So wie es Hippokrates getan hat: politisch ziemlich unkorrekt, dafür aber einem hohen Berufsethos verpflichtet und in seinem Verhalten menschlich.

 

Der ungekürzte Originalbeitrag ist nachzulesen in Imago Hominis (2008); 15(4): 313-317, ©IMABE, Literatur bei der Verfasserin.

Prof. Dr. Hildegunde Piza ist Ärztin für Plastische Chirurgie und Vorstand der Klinik für Plastische und Wiederherstellungschirurgie i.R.

 

 

 

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Von Prof. Dr. Hildegunde Piza, Ärzte Woche

  • Frau Angelika Dassow, 20.01.2013 um 02:46:

    „Alle medizinischen Einrichtungen gehören in staatliche Hand. Medizin ist kein Profitgeschäft!

    Wenn der Staat mit seinen Geldern richtig wirtschaftet, die Arbeitslosenverwaltungsämter auflöst und Angestellte, sowie Arbeitssuchende auf die Betriebe aufteilt, denn warum sollen Selbige zu Hause rumsitzen, Pensionen unsererer Staatsbeamten in einen gerechten Blickwinkel stellt, ist genügend Geld vorhanden.
    Amen.“

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