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Im niederländischen Gesundheitssystem spielt der Hausarzt eine ganz entscheidende Rolle – für Patienten wie für die Kostenentwicklung.
 
Gesundheitspolitik 16. Jänner 2009

Niederlande: Ambivalente Meinungen über Reform

Holland wird oft als Vorbild genannt, wenn Gesundheitsreformen geschmiedet werden. Doch so toll sei das System auch nicht, meint Dr. Mick van Trotsenburg.

Absturz von Platz eins auf Rang drei: Das österreichische Gesundheitssystem musste im Vorjahr den Niederlanden den Spitzenplatz im „Euro Health Consumer Index“ (EHCI) überlassen. Einer der Gründe für den Absturz liege in der mangelnden Ausnutzung der Vorteile von e-Health, argumentieren die Erheber. Außerdem sprechen die Studienautoren von einer „großen Konsumentenschwäche in Österreich, weil es den Patienten nicht erlaubt wird, Verantwortung für ihre eigene Gesundheit zu übernehmen“. Allein – in den Niederlanden haben Patienten noch viel weniger Entscheidungsfreiheiten. Dennoch gilt Holland als Vorzeigeland in Sachen Gesundheit und Gesundheitsreform.

„Ich glaube, dieses Bild hat man nur im Ausland, insbesondere in Deutschland und Österreich, wo bei den Diskussionen um anstehende Gesundheitsreformen immer wieder die Niederlande als Beispiel genannt werden. Hier aber, in Holland selbst, haben die Menschen eine recht ambivalente Meinung zu ihrem gerade erst reformierten System“, rückt Dr. Mick van Trotsenburg die Sichtweise in einen anderen Blickwinkel. „Als ich vor drei Jahren, als die große Reform umgesetzt wurde, nach Holland kam, dachte ich, ich wäre in Sachen Gesundheitssystem in ein kommunistisches Land mit Fünf-Jahres-Plan geraten. Und bis heute hat sich nicht wirklich sehr viel geändert.“

Angebot nicht auszuschlagen

Mick van Trotsenburg wurde zwar in den Niederlanden geboren, ging als kleiner Bub jedoch mit seinen Eltern nach Österreich, wuchs hier auf, wurde österreichischer Staatsbürger, studierte und arbeitete bis 2005 in Wien. Dann erhielt der Arzt ein Angebot aus den Niederlanden, das er nicht habe ausschlagen können: „Als Gynäkologe habe ich mich auf Geschlechtsidentitätsstörungen spezialisiert, ein Gebiet, auf dem nur sehr wenige arbeiten und das im konservativen Österreich nicht gerade gefördert wird. Plötzlich habe ich das Angebot bekommen, das Center for Genderdysphoria am Free University Medical Center in Amsterdam, das weltweit größte Forschungszentrum für Transsexualität, als Direktor zu übernehmen. Da habe ich dann einfach nicht Nein sagen können.“ Die große Reform erlebte van Trotsenburg dann hautnah mit.

Seit 2006 steht Hollands Gesundheitssystem strukturell und finanziell auf neuen Beinen. Bis dahin hatte ein sehr komplexes Krankenversicherungssystem mit vielen öffentlichen und privaten Versicherungsträgern bestanden. Soziale Pflichtversicherung gab es nur für Wenigverdiener.

Das neue System basiert nun auf drei Säulen: Privatisierung, allgemeine Versicherungspflicht und Teilfinanzierung durch eine Kopfpauschale. Die Krankenversicherung wird je zur Hälfte durch einkommensabhängige Beiträge und eine einkommensunabhängige Pauschale finanziert. Jeder Versicherte über 18 Jahre hat die Kopfpauschale zu bezahlen. Ihre Höhe ist nicht reguliert, sondern wird von jedem Versicherungsunternehmen festgelegt; im Jahr beträgt sie im Durchschnitt 1.050 Euro. Wer unter einer gewissen Grenze verdient, erhält einen staatlichen Zuschuss zur Pauschale. Die Kosten für die Mitversicherung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren ohne eigenes Einkommen übernimmt der Staat.

Mit der Reform wurden alle holländischen Krankenversicherungsträger privatisiert. Jeder Versicherungsträger hat zwar das Recht, jedwede Art von Versicherung anzubieten, aber er muss eine Basisversicherung im Sortiment haben, die jedem offensteht und die medizinische Grundversorgung gewährleistet. Welche Leistungen die Versicherungen in den Katalog der Basisversicherung aufnehmen müssen, wird jährlich vom Gesundheitsministerium festgelegt. Zahnbehandlungen für Erwachsene, Sehhilfen, Physiotherapien und Kuren gehören nicht dazu, dafür gibt es Zusatzversicherungen – bei der Zusatzversicherung allerdings können die Versicherungsträger nach Belieben Antragsteller ablehnen.

Im Hausarzt liegt der Schlüssel

Schlüssel für das vielzitierte Geheimnis der Effizienz des niederländischen Systems ist jedoch das Hausarztmodell: In Holland ist der Allgemeinmediziner der Torwächter, der „Gatekeeper“ zum Gesundheitssystem, und das war er bereits vor der Reform. Er ist erster Ansprechpartner bei allen Beschwerden. Er allein entscheidet, ob ein Patient zum Facharzt ins Krankenhaus oder in eine andere Gesundheitseinrichtung weiter geschickt wird. Ohne entsprechende Überweisung übernehmen die Krankenversicherungen auch keine Kosten. 93 Prozent aller medizinischen Probleme werden vom Hausarzt bereinigt. Er entscheidet auch darüber, welche Priorität die Behandlung seiner Patienten hat – es gibt nämlich Wartelisten für Fachärzte (die es nur in Spitälern gibt) und Operationen.

Diese Entscheidungen sind allerdings endgültig, denn freie Arztwahl herrscht in den Niederlanden nicht: Jeder Holländer ist bei einem Hausarzt eingeschrieben. Punkt. Auch die Honorierung der Hausärzte unterscheidet sich vom österreichischen System: Die Kassen zahlen den niedergelassenen Allgemeinmedizinern eine Kopfpauschale pro eingeschriebenem Patienten, zusätzlich eine weitere Zahlung pro Konsultation. Darin liegt wohl auch der Grund dafür, dass die Medikamentenverschreibungen in den Niederlanden deutlich unter europäischem Schnitt liegen – die Versuchung, Leistungen zu verschreiben, nur um einen guten Eindruck zu hinterlassen, ist viel geringer.

„Natürlich schauen auch die Holländer aufs Geld“, argumentiert van Trotsenburg. „Und ihr System hilft enorm, Kosten zu sparen. Aber weder Patienten noch Ärzte haben viel Freiheiten.“ Dennoch könne sich Österreich etwas von den Niederlanden abschauen, sagt der Gynäkologe: „Das Hausarztsystem, das es in ähnlicher und ebenfalls sehr effizienter Form auch in anderen Staaten gibt, wäre ein Fortschritt für Österreich. Dafür müssten sich aber zuvor Ausbildungssituation und Ausbildungsniveau in Österreich verbessern.

Dies führe laut van Trotsenburg auch zu einem der wichtigsten und sowohl für Patienten als auch für die Gesundheitskosten nachhaltigsten Refomschritte, die Österreich angehen sollte: „Die Abschaffung der Doppelgleisigkeiten.“ In seiner alten Heimat würden die Patienten zunächst durch den Diagnosegarten des Allgemeinmediziners, dann durch jenen des Facharztes und schließlich durch den des Spitals geschickt – und jeder kassiere dafür, zum Schluss habe der Patient drei Auswertungen desselben Abstrichs und drei Monate Zeit vergeudet.

Lebensqualität lockt heimwärts

Eine Rückkehr nach Österreich sei für Mick van Trotsenburg „durchaus vorstellbar“, sagt er: „In den Niederlanden leben doppelt so viele Menschen wie in Österreich, auf nur halb so viel Platz“ erklärt der Naturfreund: „Die Lebensqualität in meiner Heimat ist um ein Vielfaches höher als in Holland, darum würde ich gerne wieder nach Österreich kommen, wenn es geht.“

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Was Österreich vom Ausland noch lernen kann

Tabelle: Das Gesundheitssystem in nüchternen Zahlen betrachtet
Das niederländische Gesundheitswesen zeichnet sich durch wenig Spitalsbetten und Hightech aus.

KennwerteNiederlandeOECD-SchnittÖsterreich
Gesundheitsausgaben in US$ pro Einwohner 2.905 2.450 3.161
Gesundheitsausgaben in Prozent vom BIP 9,3 8,9 10,1
BIP in US$ pro Einwohner 36.537 31.061 35.695
Öffentliche Gesundheitsausgaben in Prozent* nicht erhoben 73,0 76,2
Lebenserwartung bei Geburt in Jahren 79,8 78,9 79,9
Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner 4,5 5,5 7,6
Computertomografen pro Million Einwohner 8,2 19,2 29,8
Magnetresonanztomografen pro Million Einwohner 6,6 10,2 16,8
Praktizierende Ärzte pro 1.000 Einwohner 3,8 3,1 3,4
Ausgaben Arzneimittel in US$ pro Einwohner nicht erhoben 384 393
Quelle: OECD Gesundheitsdaten 2008, Stand Juni; Recherche und Aufbereitung der Daten: IHS, Maria Hofmarcher und Heidemarie Straka *an den gesamten Gesundheitsausgaben.
Wie andere Gesundheitssysteme arbeiten
In den USA werden nur wohlhabende Menschen medizinisch versorgt, in England müssen sie lange warten und in Schweden ist das Paradies. In gesundheitspolitischen Diskussionen werden in Österreich oft Mythen aus anderen Ländern als Positiv- oder Negativbeispiele strapaziert. Doch wie sieht die Realität aus? Die Ärzte Woche traf aus Österreich stammende Ärzte, die in den USA, England, Schweden und anderen Ländern arbeiten. Sie erzählen, wie die Systeme wirklich funktionieren und was wir davon lernen können.
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Im niederländischen Gesundheitssystem spielt der Hausarzt eine ganz entscheidende Rolle – für Patienten wie für die Kostenentwicklung.

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Dr. Mick van Trotsenburg, leitender Gynäkologe in Amsterdam

Von Andreas Feiertag, Ärzte Woche 2/2009

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