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Prof. Dr. Andreas Sönnichsen Vorstand des Instituts für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg
 
Gesundheitspolitik 15. Jänner 2009

Wissenstransfer in die Praxis

Die Lust der Ärzte an der Weiterbildung droht in der medizinischen Informationsflut unterzugehen.

Sich laufend auf dem neuesten Stand der Wissenschaft zu halten kommt für viele niedergelassene Ärzte der berühmt-berüchtigten Quadratur des Kreises gleich. Beim Kongress „Arzt/Ärztin sein im 21. Jahrhundert“ sollen Ende Jänner in Salzburg neue Strategien zum Thema Informationsflut und praxisnaher Wissenstransfer erarbeitet werden.

 

Einer der entscheidenden Faktoren für die optimale Versorgung von Kranken ist medizinisches Wissen. Dieses soll im Studium und während der anschließenden Facharztausbildung erlernt werden. Anschließend ist eine beständige Auffrischung und Aktualisierung der Wissensbasis erforderlich, um medizinische Versorgung nach aktuellsten wissenschaftlichen Erkenntnissen zu gewährleisten. Doch wie sieht die Realität aus?

„Bis zu 25 Prozent der Patienten wird durch eine nicht indizierte Diagnostik oder Therapie zusätzlich Schaden zugefügt.“

Eine amerikanische Studie aus dem Jahr 1991 zeigte, dass das medizinische Wissen von praktizierenden Internisten kontinuierlich abnimmt. 15 Jahre nach der Facharztprüfung würden diese nur noch 30 Prozent der Ärzte bestehen. Die Folge: viele Patienten erhalten nicht die Behandlung, die sie nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen bekommen sollen, oder erhalten sogar Therapien, die sich nach neuester Erkenntnis schädlich auswirken. Nach einer britischen Studie aus dem Jahr 2002 werden nur etwa 40 Prozent aller Patienten nach aktuellen Leitlinien adäquat versorgt, und dieser Anteil kann selbst durch intensive Fortbildung in persönlichen Gesprächen nur um etwa fünf Prozent gesteigert werden. Daten aus den USA und den Niederlanden decken sich mit diesen Ergebnissen und belegen darüber hinaus, dass bis zu 25 Prozent der Patienten durch eine nicht indizierte Diagnostik oder Therapie zusätzlich Schaden zugefügt wird.

Die Flut an Wissen

1991 war das medizinische Wissen noch vergleichsweise überschaubar. Mussten die Ärzte damals noch mit nur etwa 30.000 in der Medline-Datenbank monatlich neu erscheinenden Publikationen fertig werden, sind wir heute monatlich mit 64.000 (2007) neuen medizinischen Fachpublikationen konfrontiert. Die Anzahl von monatlichen Neuerscheinungen hat sich also in den letzten zwei Jahrzehnten mehr als verdoppelt – mit steigender Tendenz (siehe Grafik).

Der größte Teil dieser Publikationen sind Reviews, Editorials, Kasuistiken oder Berichte, die keine wirklich neue Information beinhalten. Ein guter Teil stellt Grundlagenforschung und Tierversuche ohne unmittelbare klinische Relevanz dar. Aber selbst die explizite Suche nach klinischen Studien und randomisierten kontrollierten Studien am Menschen ergibt für 2007 noch die stattliche Zahl von etwa 3.000 neuen Publikationen pro Monat, was einer Studienanzahl von hundert pro Tag entspricht. Über die Jahre liegt der Anteil an klinischen Studien am Gesamtvolumen der Medline Publikationen relativ konstant bei etwa fünf Prozent.

In einer JAMA-Arbeit aus dem Jahr 2001 wird geschätzt, dass ein Internist oder Allgemeinarzt täglich etwa 20 Originalarbeiten lesen müsste, um einigermaßen auf dem Laufenden zu bleiben, und diese Annahme geht schon davon aus, dass nur 20 Prozent der täglich erscheinenden Arbeiten tatsächlich klinische Relevanz besitzen.

Die Flut umgehen

Es stellt sich also die Frage, wie wir mit der Flut an medizinischer Information, die täglich über uns hereinbricht und die in der Zukunft noch weiter zunehmen wird, umgehen.

Verschiedene Lösungsansätze wurden entworfen und teilweise in der Praxis implementiert. Ein wichtiger Weg ist die Kondensation von Informationen zu Systematischen Übersichtsarbeiten, Metaanalysen und Leitlinien. Hier hat sich die internationale Cochrane-Collaboration (siehe Links) größte Verdienste erworben. Mit minutiöser Akribie wird die medizinische Fachliteratur nach tatsächlicher Evidenz durchforstet und in Cochrane-Reviews zusammengefasst, die über die Cochrane-Library zugänglich sind. Doch wollte man daran gehen, selbst als praktizierender Arzt, sich das in den Cochrane-Reviews zusammengetragene Wissen zu eigen zu machen, so stünde man vor einem unüberwindbaren Berg von heute bereits 6.440 Reviews, die durchzuarbeiten wären. Diese Datenbank kommt also nur als Nachschlagewerk bei auftauchenden konkreten Fragen aus der Praxis in Betracht und ist in der Schweiz, in Österreich und in Deutschland nach wie vor kostenpflichtig (285 Dollar pro Jahr), im Gegensatz zu in dieser Hinsicht fortschrittlicheren Ländern wie Finnland, Großbritannien, Irland, USA oder Kanada, die Ärzten einen kostenlosen Cochrane-Zugang ermöglichen.

EBM-Leitlinien als Ausweg

Trotz der großen Anzahl an Cochrane-Reviews decken diese aber nur einen Bruchteil der in der täglichen Praxis auftauchenden Probleme ab. Etwas umfassender und handlicher – aber sicherlich weniger akribisch und akkurat als Cochrane – sind da die EbM-Guidelines für Allgemeinmedizin, die in einer Buch- und einer Online-Version zum Nachschlagen zur Verfügung stehen. Noch komfortabler geht es mit einem Recherche-Service: der Arzt gibt Fragen aus der Praxis über eine Internetplattform an ein Recherche-Team weiter und erhält dann eine evidenzbasierte Lösung zu seinem Problem.

Fehlendes Problembewusstsein

Doch all diese Möglichkeiten, aus der Flut medizinischer Information Relevantes zu extrahieren und für die Praxis nutzbar zu machen, haben eines gemein: sie erfordern das Bewusstsein des Arztes, dass ein Wissensdefizit vorliegt, und die Initiative, dieses Wissensdefizit zu beseitigen. Im medizinischen Alltag – und nicht nur dort – haben wir es aber mit zwei Formen des Nichtwissens zu tun, die der Schweizer Arzt Dr. Michael Deppeler einmal so dargestellt hat: „Ich weiß nicht, dass ich etwas nicht weiß“ oder „ich weiß, dass ich etwas nicht weiß“. Leider ist die erste Form des Nicht-Wissens (nicht nur) unter Ärzten viel verbreiteter als die zweite. Der Wissenstransfer in die Praxis scheitert also oft nicht nur an der nicht zu bewältigenden Informationsflut, sondern vor allem auch am Bewusstsein der Ärzte für die Notwendigkeit, ihr eigenes Wissen zu hinterfragen und das einmal (vor vielleicht langer Zeit) Erlernte einer entsprechenden Prüfung zu unterziehen. Alle bisher evaluierten Strategien zur Implementierung von aktuellem Wissen, sei es nun CME, schriftliche Informationen, Fortbildungsveranstaltungen, direktes Feedback, Einsatz von Computern und Expertensystemen u.v.a. zeigten nur limitierte Erfolge.

Die derzeit vorliegenden Defizite in der Patientenversorgung machen die Wichtigkeit der gesamten Thematik „Informationsflut und praxisnaher Wissenstransfer“ deutlich. An der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg findet im Januar 2009 ein Kongress statt, der genau diese Thematik in den Mittelpunkt stellt und der sich zum Ziel gesetzt hat, hier neue Strategien zu entwickeln.

 

Dr. Andreas Rinnerberger ist wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg

 

 Links

http://www.cochrane.org/

http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane

Ärztin/Arzt sein im 21. Jahrhundert
Kasten
Kongress der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität aus der Kongressreihe „ForumMedizin 21” am Donnerstag, 29. Jänner 2009, in der Salzburger Residenz, Residenzplatz 1, 5020 Salzburg
Referenten sind unter anderem Prof. Dr. Dietrich Grönemeyer von der Universität Witten-Herdecke, Grönemeyer Institut für MikroTherapie, Bochum, der Vorsitzende der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Prof. Wolf-Dieter Ludwig von der Robert-Rössle-Klinik HELIOS Klinikum, Berlin, und der Herausgeber der finnischen EBM-Guidelines Prof. Iikka Kunnamo, Duodecim Medical Publications Ltd., Helsinki.
 Link: www.forummedizin21.at
Foto: Privat

Prof. Dr. Andreas Sönnichsen Vorstand des Instituts für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Eine wahre Flut an medizinischen Veröffentlichungen mit neuem Wissen macht Weiterbildung für niedergelassene Ärzte besonders schwierig.

Von Prof. Dr. Andreas Sönnichsen und Dr. Andreas Rinnerberger, Ärzte Woche

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