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Foto: PMU
Prof. Dr. Andreas Sönnichsen, Bundesminister Alois Stöger, Prof. Dr. David Klemperer und Rektor Prof. Dr. Herbert Resch bei der 11. Jahrestagung zur evidenzbasierten Medizin an der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg.
 
Gesundheitspolitik 7. April 2010

Wo bleibt der Widerspruchsgeist?

Studien zu lesen, ist eine Sache, sie kritisch zu hinterfragen, eine andere. Eine evidenzbasierte Medizin fördert das Vertrauen in die Medizin und den behandelnden Arzt.

Die bestmögliche Behandlung von Patienten ist eines der primären Ziele im Gesundheitswesen. Die Ergebnisse von Studien und Forschungsarbeiten sind dafür ein wichtiges Standbein. Eine evidenzbasierte Medizin (EBM) verlangt ausdrücklich, dass bei jeder medizinischen Behandlung patientenorientierte Entscheidungen ausschließlich auf der Grundlage von empirisch nachgewiesener Wirksamkeit getroffen werden. Die jeweils besten Informationen müssen in die Entscheidungen bei der Versorgung eines individuellen Patienten einfließen. Sie basieren auf den aktuellen Ergebnissen klinischer Studien und medizinischer Veröffentlichungen, die allerdings meist auch die Interessen des Auftraggebers im Auge haben.

 

Von der immer größer werdenden Informationsflut und dem allgemeinen ökonomischen Druck im Gesundheitswesen bleibt auch die Arzt-Patienten-Beziehung nicht unbeeinflusst. Patienten setzen voraus, dass ihr Arzt nicht nur die Erfahrung hat, sondern auch auf dem neuesten Stand der Forschung ist. Wenigen ist jedoch bewusst, welche Anforderungen an den Arzt gestellt werden, der wissenschaftliche Publikationen und klinische Studien nicht nur lesen und verstehen, sondern auch kritisch hinterfragen muss. Evidenzbasierte Medizin besteht vornehmlich darin, die Ergebnisse dieser Forschung zu interpretieren und in der Praxis anzuwenden und sie soll ärztliches Entscheiden und Handeln vereinfachen.„Evidenzbasierte Medizin kann also nur ein permanentes Ringen um die für den individuellen Patienten bestmögliche Behandlung sein, unter Berücksichtigung der vorliegenden Studien, aber vor allem auch unter Anwendung eines permanent kritischen Blicks darauf, wie Studienergebnisse zustande gekommen sind“, sagt Prof. Dr. Andreas Sönnichsen, Vorstand des Instituts für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin der Paracelsus Medizinische, Privatuniversität Salzburg, an der kürzlich die 11. EbM Jahrestagung abgehalten wurde. „Im Gegensatz zur landläufigen Meinung ist EBM keine ‚Kochbuchmedizin‘, sondern lässt einen erstaunlichen Spielraum für klinische Entscheidungen.“

Von Evidenz-basiert zu Eminenz-basiert

Interessenskonflikte entstehen dann, wenn die Ergebnisse der Studien sich nicht unbedingt mit den Erwartungen des Auftraggebers decken. Die Beurteilung eine Konflikts obliegt großteils der Bewertung Dritter. Interessenkonflikte können auch verschwiegen werden, wenn sich Betroffene selbst für unbeeinflusst halten. Jedoch kann allein der Vorwurf eines Interessenkonfliktes zu einer ernsthaften Diskreditierung von Experten führen.

Auch wenn der Computer den Arzt nie ersetzen können wird, kann er die Transparenz in der Entscheidungsfindung von Arzt und Patient fördern. Wie viel Raum neben der EBM der ärztlichen Intuition und Erfahrung eingeräumt wird, wird vom Mediziner selbst definiert. „Eminenz-basierte“ Entscheidungen sind jedenfalls angebracht, wenn der wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit eines medizinischen Verfahrens fehlt oder wenn Studien vorliegen, in denen offenkundig Industrie- vor Patienteninteressen stehen.

Ergebnisse für die Praxis

Internationale EBM-orientierte und unabhängige Organisationen, wie zum Beispiel die Cochrane Collaboration, versuchen mittels systematischer Evidenzrecherche eine Bewertung von Studien. Zusammen mit den dazu erstellten Leitlinien werden die Ergebnisse der klinischen Forschung transparenter und können so leichter in den medizinischen Alltag integriert werden. Die Cochrane Collaboration ist ein internationales Netzwerk von Ärzten und Wissenschaftlern, deren vorrangigstes Ziel die Verbesserung der wissenschaftlichen Grundlagen für Entscheidungen im Gesundheitssystem ist. Es werden systematische Übersichtsarbeiten, sogenannte „systematic reviews“, erstellt und in einer Bibliothek online zugänglich gemacht. Von den derzeit über 3.000 Reviews in der Cochrane Library wurden bereits 700 für Laien verständliche Zusammenfassungen erstellt.

Konflikte programmiert

Klinische Studien werden hauptsächlich von der Industrie durchgeführt und bezahlt. Der Vergleich der Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit bereits existierender Medikamente und Behandlungen stößt bei der Pharmabranche naturgemäß auf wenig Gegenliebe. Das Health Technology Assessment (HTA) des 2006 gegründeten Ludwig-Boltzmann-Instituts wertet Entscheidungen in den Versorgungsstrukturen des Gesundheitssystems aus. Dr. Claudia Wild, Leiterin des Instituts, fordert ein systematisches und transparentes Vorgehen bei EBM-gestützten Entscheidungen. Es sollten Aussagen zu Wirksamkeit und Nutzen, aber auch den Kosten für Patienten gemacht werden. Jede Entscheidung sei immer auch mit einem Werturteil verbunden, darum müsse es auch Grenzwerte für die Angemessenheit, den Bedarf und den Nutzen medizinischer Leistungen, aber auch zur Ressourcenallokation geben. „Auch die Frage der Verteilungsgerechtigkeit darf nicht ausgeklammert werden. HTA ist eine konfliktträchtige Disziplin, will aber in erster Linie als rationale Entscheidungshilfe dienen“, sagt Wild.

EBM spart Kosten

Medizinische Evidenz gewinnt auch in der Prävention immer mehr an Bedeutung. Die Sinnhaftigkeit von Screening-Programmen und die damit einhergehende Möglichkeit falscher Diagnosen, insbesondere in der Krebsfrüherkennung, werden kritisch hinterfragt. Mangelnde diagnostische Genauigkeit bei Screenings und Nebenwirkungen bei Chemoprävention können schwerwiegende Folgen auch für gesunde Patienten haben. Präventionsmedizinische Maßnahmen müssen daher ebenso nach wissenschaftlicher Evidenz evaluiert werden.

Für Prof. Dr. Manfred Stelzig von der Abteilung Psychosomatische Medizin am Universitätsklinikum Salzburg soll EBM auch als eine gemeinsame Plattform von Arzt und Patient dienen: „Der Betroffene muss die Behandlungsmethode nachvollziehen und auch überprüfen können. Besonders wenn der hohe wirtschaftlichen Druck in der Medizin zunimmt, kann EBM einerseits im Sinne der Kostenersparnis eingesetzt werden.Andererseits können das medizinische System als Spitalserhalter oder Sozialversicherungen damit gezwungen werden, neuere notwendige Abklärungs- und Behandlungsmethoden zu finanzieren.“

Gerade auch in der Psychiatrie und Psychosomatik seien die Erkenntnisse der EBM richtungsweisend. Stelzig weist darauf hin, dass psychische Erkrankungen in den Allgemeinkrankenhäusern und Allgemeinpraxen chronisch übersehen würden, was unnötige Krankenstände und Leidenswege provoziere. „Hier hat sich die Evidenz-basierte Medizin noch nicht ausreichend in der Praxis etabliert“, sagt Stelzig.

Von Reinhard Hofer, Ärzte Woche 14 /2010

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