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Foto: Zeitler
Dr. Rolf Jens Obmann der Sektion Ärzte für Allgemeinmedizin der Wiener Ärztekammer und Vize-Obmann der Bundessektion der Österreichischen Ärztekammer
 
Gesundheitspolitik 16. März 2010

Wer Verantwortung trägt, sollte auch entscheiden

Bei der Frage nach der „bestmöglichen“ Medikation erhält die ökonomische Dimension einen immer größeren Stellenwert – zum Nutzen der Volkswirtschaft oder zum Schaden der Patienten?

Seit Anfang Jänner dieses Jahres gilt im Bundesland Salzburg erstmals und bis auf Weiteres auch exklusiv in Österreich eine Vereinbarung zwischen Salzburger Gebietskrankenkasse und Ärztekammer bezüglich der Medikamentenverschreibung. Die Vereinbarung verpflichtet den behandelnden Arzt, „jenes gleichwertige Medikament aus dem Erstattungskodex zu verordnen, das in Gesamtbetrachtung der medikamentösen Therapie als das kostengünstigste Medikament aufscheint.“

Die Gebietskrankenkasse verweist auf enorme Einsparungspotenziale und zeigt sich mit den ersten Erfahrungen sehr zufrieden. Auf der anderen Seite bezweifeln Kritiker – neben Teilen der Ärzteschaft vor allem die Pharmaindustrie – die Sinnhaftigkeit der Maßnahme und weisen auf mögliche Gefahren hin. Ihre Hauptargumente sind: Mögliche Gefährdung der Patienten; der Verantwortungsträger muss auch Entscheidungsträger bleiben; wie interpretiert man gleichwertig? Es gibt keine Notwendigkeit, weil Ärzte schon bisher einer möglichst ökonomischen Verschreibung verpflichtet sind.

„Ökonomisch verschreiben“ ist nichts Neues

„Wir sind gegen jede Form von Automatismus und damit auch gegen diese Vereinbarung“, sagt Obermedizinalrat Dr. Rolf Jens, Obmann der Sektion Ärzte für Allgemeinmedizin der Wiener Ärztekammer und Vize-Obmann der Bundessektion der Österreichischen Ärztekammer.

Für Jens bekommt dabei die Frage der Verantwortung zentrale Bedeutung: „Wenn die Medikation und damit auch alle möglichen Konsequenzen daraus vom Arzt getragen werden müssen, dann muss man ihm auch die alleinige Entscheidung überlassen, welches Medikament er verschreiben will.“ Zudem sieht der Mediziner keinerlei Notwendigkeit für eine solche Vereinbarung, da die Ärzte in ganz Österreich Medikamente ohnehin bereits seit Jahrzehnten zweckmäßig und wirtschaftlich verschreiben müssen. Das regeln die bundesweit gültigen Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilbehelfen, kurz RöV genannt. Und diese Richtlinien wären völlig ausreichend.

Wer garantiert für Wechselwirkungen?

Ein weiteres Problem, das sich nach Ansicht von Jens für die Ärzte ergeben kann: „Wenn ich meinen Patienten einstelle und er dann ein anderes Arzneimittel bekommt, ist es nachträglich nur sehr schwer einzuschätzen, ob auftretende Beschwerden oder Komplikationen, die vom Patienten geschildert werden, ihre Ursache in seiner Erkrankung oder im neuen Medikament an sich oder etwa auch in der Wechselwirkung der verschiedenen Medikamente haben. Außerdem kenne ich die Medikamente, die ich verschreibe, sehr genau, andere, die der Patient aus ökonomischen Gründen bekommt, vielleicht weniger.“

Und schließlich stelle sich auch noch die Frage nach der Gleichwertigkeit. Gerade bei der Verschreibung von Generika sei es enorm wichtig, den identen Inhaltsstoff zu bekommen. Von Kollegen aus Salzburg hätte er nun gehört, erzählt Jens, dass die Vereinbarung in einzelnen Fällen sogar so weit führen würde, dass Apotheker, die das billigste Medikament eines bestimmten Wirkstoffs nicht lagernd haben, zum nächsten ähnlichen, oft nicht einmal gleichwertigen Medikament greifen würden. Das könne zu großen Problemen führen, ist Jens überzeugt: „Es wäre klug, wenn Apotheker nur das weitergeben würden, was auch vom Arzt aufgeschrieben ist.“ So sei es etwa in Wien heute üblich, dass der Apotheker, wenn er ein verschriebenes Medikament nicht lagernd hat, den Arzt anruft und nachfragt, ob er ein alternatives Produkt weitergeben dürfe. „In Salzburg ist das seit dem Start der Vereinbarung nicht mehr unbedingt der Fall“, sieht der Mediziner eine problematische Entwicklung.

Positive Erfahrungen

Dieser Einschätzung aus Wien widerspricht Harald Seiss, Direktor der Salzburger Gebietskrankenkasse (SGKK). Er betont, dass die Vereinbarung nicht die Verordnung eines Wirkstoffes vorsähe, sondern die Entscheidung, welches Medikament verschrieben wird, ausschließlich beim Arzt läge: „Im Unterschied zu ‚aut-idem’-Regelungen entscheidet der Arzt über die medikamentöse Therapie.“ Zudem seien im Vertrag auch Ausnahmebestimmungen vorgesehen, etwa für Patienten, denen eine Umstellung ihrer Medikamente nicht zumutbar sei.

In einer Aussendung ortet der Obmann der SGKK, Siegfried Schluckner, zudem ein massives Interesse der Patienten an einer solchen Vereinbarung, was er wie folgt begründet: „Es geht nur darum, bei gleicher Wirkung das richtige Medikament und nicht das teuerste zu verschreiben. Das ist im Interesse des Patienten, denn er bekommt die Therapie, die er benötigt, und sie kostet weniger.“ Seiss assistiert: „Wir haben eine Verantwortung für die Erhaltung des Gesundheitssystems. Die Medikamentenkosten stiegen in den letzten Jahren um acht bis zehn Prozent jährlich und betragen bereits 126 Millionen Euro im Jahr. Die Kostensteigerungen gehen zu zwei Drittel auf das Konto neuer und sehr teurer Medikamente, die aber oft lebensrettend und lebensnotwendig sind. Wir können diese Innovationen in Zukunft nur finanzieren, wenn wir in anderen Bereichen zu bewährten und erprobten Heilmitteln greifen.“

Gleichwertige oder ähnliche Medikamente?

Auch die Garantie einer Gleichwertigkeit von Medikamenten sei für die Salzburger Vereinbarung gegeben, sagt Prof. Dr. Andreas Sönnichsen von der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg, die das Projekt begleitet: „Diese neue Salzburger Vereinbarung umfasst nur Medikamente, deren Gleichwertigkeit erwiesen ist. Wir begleiten und evaluieren das Projekt und bieten uns als Anlaufstelle für alle Ärzte an. Wir werden in Zweifelsfällen durch eine Recherche in den weltweiten medizinischen Datenbanken eine exakte Analyse der gesamten zur Verfügung stehenden Studienliteratur durchführen und ein Gutachten über die Gleichwertigkeit von Medikamenten erstellen.“

„Braucht man aber überhaupt viele gleichwertige Medikamente im Angebot?“ Jens stellt diese Frage und beantwortet sie auch gleich selbst: „Als Arzt sehe ich nicht ganz ein, warum es so viele Medikamente mit dem gleichen Inhaltsstoff geben muss. Ich könnte mir vorstellen, dass die Medikamente entsprechend geprüft werden und bei tatsächlich nachgewiesener Gleichwertigkeit ein Produkt den exklusiven Zuschlag der Krankenkassen erhält. Aber dazu müsste auch an anderer Stelle Verantwortung übernommen werden. Da schiebt man sie dann doch wieder lieber zum Arzt, denn der ist es ja ohnehin gewohnt, Verantwortung zu tragen.“

Erste Erfahrungen zur Salzburger Vereinbarung
Die Ärzte Woche fragte Mag. Karin Hofer, Sprecherin der Salzburger Gebietskrankenkasse, wie die Vereinbarung zur Medikamentenverschreibung in Salzburg von Ärzten und Patienten bisher aufgenommen wurde.

Wie beurteilen Sie erste Reaktionen und Erfahrungen zur „Salzburger Vereinbarung“?
Hofer: Über Auswertungen oder valides Datenmaterial verfügen wir noch nicht, allerdings sprechen viele Indizien dafür, dass die Vereinbarung von Patienten und Ärzten gleichermaßen positiv aufgenommen wurde.

Welche Indizien meinen Sie?
Hofer: Die Vereinbarung hat bisher kaum zu Beschwerden von Patienten geführt. Üblicherweise erhält der Ombudsmann jeden Monat 50 bis 60 Beschwerdebriefe zu unterschiedlichen Themen. Bei einem umstrittenen Thema beschäftigt sich mindestens ein Drittel der Briefe damit. Von den seit der Veröffentlichung der Vereinbarung eingegangenen 300 Beschwerdebriefen beziehen sich aber lediglich drei auf das Thema Medikamentenverschreibung. Das ist eine äußerst geringe Quote. Auch unserem Chefärztlichen Dienst sind bis heute keine Beschwerden zum Thema zu Ohren gekommen.

Und welche Reaktionen gibt es seitens der Ärzteschaft?
Hofer: Positive. Es gab am Anfang viele telefonische Fragen, sachliche Fachfragen zu einzelnen Medikamenten, aber keine Beschwerden an sich. Eine Ausnahme gab es: Im Bereich der Psychiatrie traten anfangs massive Einwände und Befürchtungen gegen die Vereinbarung auf, die Ärztevertretung hat sich auch ursprünglich dagegen ausgesprochen. Im Zuge intensiver Diskussionen ist es uns aber gelungen, die Zweifel weitgehend auszuräumen, indem wir dezidiert klar machen konnten, dass Neueinstellungen in der Medikation psychisch Kranker nur dann erfolgen sollen, wenn sie ärztlich unbedenklich sind.

Wann wird es, abgesehen von diesen ersten Eindrücken, repräsentative Daten geben?
Hofer: Wir gehen davon aus, dass wir Ende März über erste valide Zahlen verfügen und diese selbstverständlich auch veröffentlichen werden.

Von Mag. Volker Weilguni, Ärzte Woche 11 /2010

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