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Gesundheitspolitik 16. Februar 2010

Lebensverlängerung um jeden Preis?

Es gibt Wörter, die passen einfach nicht zusammen: „Krebstherapie“ und „Geldverschwendung“ zum Beispiel. Trotzdem wagte das profil am Cover der vergangenen Woche diesen Tabubruch. Die Welle der Empörung war groß.

Anlass zur neu angefachten Diskussion ist das Buch "Zahlenspiele der Medizin" von Mag. Claudia Wild und Dr. Brigitte Piso, das im März erscheinen wird. In ihm geht es laut Wild „um die suggestive Kraft von Zahlen und deren häufige Fehlverwendung in der Medizin“. Wie zum Beispiel in der Onkologie, mit den hohen Therapiekosten einerseits und dem tatsächlichen Nutzen auf der anderen Seite. Diskutiert wird, ob Ärzte unrealistische Hoffnungen bei Patienten und ihren Angehörigen wecken und zu wenig auf mögliche Nebenwirkungen hinweisen, welche die Lebensqualität der „gewonnenen Wochen“ stark reduzieren. Auch die Medien spielen nach Ansicht der Autorin eine große Rolle, weil sie immer wieder über neue und „revolutionäre“ Ansätze in der Krebstherapie berichten und damit bei Patienten eine Erwartungshaltung schaffen, die nicht gehalten werden kann.

"Es stimmt, dass durch Medien bei manchen Patienten und Angehörigen unrealistische Erwartungen geweckt werden."


Gastl 

Prof. Dr. Günther Gastl Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (OeGHO)

"In der Medizin wird leider immer wieder mit relativen Zahlen gearbeitet, es geht zu wenig um den realen Nutzen von therapeutischen Maßnahmen."

 Wild
Doz. Dr. Claudia Wild

Ludwig Boltzmann Institut für Health Technology Assessment

Eine der wichtigsten Fragen, die sich jeder Onkologe stellen muss, ist, welche Chancen und Risiken mit therapeutischen Ansätzen verbunden sind. Im Gespräch mit dem Patienten ist es wichtig, ausführlich Vor- und Nachteile dieser Möglichkeiten zu thematisieren. Klar gemacht werden muss: Es ist nicht immer mit absoluter Sicherheit absehbar, wie ein Patient auf Therapien reagiert und wie intensiv unerwünschte Nebenwirkungen auftreten.

Auch während der Therapie, die sich über Wochen oder Monate hinziehen kann, ist ständig zu überprüfen, ob diese weitergeführt werden soll. Wobei es ja nicht nur um die medikamentöse Tumortherapie geht, sondern ebenso um supportive Medikation, psychosoziale und psychotherapeutische Unterstützung bzw. Physio- und Ergotherapie.

Es stimmt, dass durch Medien bei manchen Patienten und Angehörigen unrealistische Erwartungen geweckt werden. Auch hier ist Aufklärung gefragt und Zeit aufzuwenden für die intensive Aussprache mit den Patienten.

Bei der Entscheidung für eine Therapie geht es aus ärztlicher Sicht in erster Linie um die Frage der Wirksamkeit und Tolerabilität und erst dann um die Kosten. Die Preise neuer Krebsmedikamente werden auf internationaler bzw. europäischer Ebene festgelegt, darauf hat die heimische Gesundheitspolitik keinen Einfluss. Die Gesundheitsausgaben liegen in Österreich bei etwa 11 Prozent des BIP, etwa 3,5 Prozent werden für den Bereich der Krebsmedikamente aufgewendet. Sicher stärker innerhalb der Fachgesellschaften und auch nach außen zu kommunizieren ist, dass es zwei wichtige Empfehlungen gibt: Wenn die Lebenserwartung eines Patienten mit fortgeschrittenem, metastasiertem und oft vorbehandeltem Tumorleiden unter drei Monaten liegt, ist keine Antitumortherapie mehr angezeigt, an erster Stelle stehen in dem Fall palliativmedizinische Maßnahmen. Weiters gibt es für den Bereich der geriatrischen Onkologie das Instrument des Assessments, in dem der aktuelle physische und psychische Zustand sowie das soziale Umfeld eines Patienten analysiert werden. Dies liefert die Grundlage für Gespräche mit Patienten und Angehörige sowie die therapeutischen Maßnahmen. Wir müssen uns in den onkologischen Fachgesellschaften auch darüber hinaus sicher stärker mit dem sensiblen Thema der „Therapiebegrenzung“ auseinandersetzen. Diskussionen zu dieser Thematik werden sicherlich auch durch Bücher wie „Zahlenspiele der Medizin“ entstehen bzw. wieder intensiver geführt werden. Wir als Krebsfachärzte werden uns einer sachlichen Diskussion unter dem Leitbild einer primär unseren Patienten verantwortlichen Krebsmedizin stellen.

Hinzuweisen ist auch auf die aktuelle Initiative der OeGHO zum „Krebsfacharzt“, also einer Aufwertung des internistischen Onkologen. Dieser müsste noch stärker in seiner koordinierenden Rolle unterstützt werden, die er etwa in den Tumorkonferenzen an den spezialisierten Zentren spielt. Und es ist auch sicherzustellen, dass seine Expertise, die auch soziale und psychoonkologische Kompetenzen umfasst, immer herangezogen wird.

Zunächst eine Klarstellung zu unserem Buch: Es ist völlig frei von Populismus oder Ideologie und es geht nicht allein um die Onkologie. In der Medizin wird leider immer wieder mit relativen Zahlen gearbeitet, es geht zu wenig um den realen Nutzen von therapeutischen Maßnahmen. Unser Buch stellt verschiedene Zahlen gegenüber, ohne sie zu werten, da sie für sich selber sprechen. Weiters soll der Blick auf Patientengruppen gelenkt werden, für die es keine Lobby gibt, die nicht im Licht der Öffentlichkeit stehen, weil keine Industrie dahinter steckt.

Drei Kapitel des Buches beschäftigen sich mit der Onkologie. Fakt ist, dass oft ein marginaler Nutzen sehr hohen Kosten gegenübersteht. Ein Beispiel sind die monoklonalen Antikörper – diese haben in der Marketingsprache der Erzeuger den Beinamen „zielgerichtete Therapie“. Es entsteht die Erwartung des Patienten, dass dies auch für ihre individuelle Situation gilt. Viel zu wenig klar wird angesprochen, dass nur ein Bruchteil der Patienten auf diese Therapie anspricht.

Innerhalb der forschenden Ärzteschaft ist der Glaube an „revolutionäre Entwicklungen“ durch Forschung sehr hoch. Das Wort „Innovation“ wird schnell und pauschal eingesetzt. Eine wichtige Rolle spielen Medien, die darüber berichten und suggerieren, es gäbe Therapien, die allen und immer helfen. So werden diese auch von den Patienten aktiv nachgefragt.

Es ist nachvollziehbar, wenn sich Menschen mit lebensbedrohlichen Krankheiten an jeden Strohhalm klammern. In der Aufklärung müsste noch stärker differenziert werden, was der Einsatz eines Medikaments realistisch bringen kann und wie die Nebenwirkungen aussehen.

Unser Ludwig Boltzmann Institut hat ein „Horizon-Scanning-Programm“ aufgebaut und evaluiert regelmäßig onkologische Medikamente schon vor oder parallel zur Tätigkeit der EMEA (= europäische Zulassungsbehörde). Nur bei einem Bruchteil der Präparate zeigt sich die Chance auf tatsächliche Lebensverlängerung, wobei auch in der EMEA zunehmend diskutiert wird, ob es hier nicht nur um Surrogat-Wirkungen geht. Auswirkungen auf das Fortschreiten des Tumors bedeuten nicht automatisch eine Lebensverlängerung.

Vorbildlich bei der Analyse von Therapien ist Großbritannien: Dort werden aktuelle Therapien miteinander verglichen, und der Fokus liegt nicht alleine auf dem Vergleich mit dem Placebo oder mit Präparaten, die teils schon 15 Jahre am Markt sind. Im Fokus steht, wie Patienten von einer Therapie profitieren und wie sich diese auf das gesamte Versorgungssystem auswirkt.

Natürlich geht es nicht darum, Forschung zu verhindern, sondern genauer darauf zu achten, was Therapien wirklich bringen können.

   

Von Mag. Christian F. Freisleben-Teutscher, Ärzte Woche 7 /2010

  • Herr Gerhart Fabiani, 18.02.2010 um 21:09:

    „Ist es Geldverschwendung, wenn, wie immer wieder berichtet wird, ein Abgängiger tagelang von Bergrettung, Polizei usw. gesucht wird? Es ist zweifellos schwierig, einen guten Mittelweg zwischen "Menschlichkeit" und Vernunft zu gehen. Wenn unvernünftige, ja unverantwortliche Hoffnungen in Bezug auf unheilbare Krankheiten gemacht werden, so liegt das vermutlich einerseits an egozentrischen Forschern, die hauptsächlich den wissenschaftlichen Erfolg im Auge haben (siehe z.B. schlimmste Nebenwirkungen von manchen Chemotherapeutika) und andererseits an einer unverantwortlichen Pharmaindustrie, für die "Innovationen", die als Wundermittel angepriesen werden, den Umsatz in die Höhe treiben sollen. An der Front steht die/der Ärztin und somit vor der immens schwierigen Aufgabe, betroffene Menschen in ihrer Gesamtheit (auch der seelische Berich) zu behandeln und zu unterstützen.“

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