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Vorfälle über Fehler können rasch und einfach direkt über die Webseite übermittelt werden.
 
Gesundheitspolitik 27. Jänner 2010

Anonyme Berichte – öffentliche Kommentare

Das Fehlerberichts- und -lernsystem CIRS ist gut frequentiert.

Seit November 2009 läuft das nationale Fehlerberichts- und -lernsystem der Ärztekammer als einjähriges Pilotprojekt. Unter www.cirsmedical.at können Mitarbeiter im Gesundheitswesen Fehler oder Beinahe-Fehler anonym schildern; die Daten werden von Experten und Öffentlichkeit kommentiert. Bis dato sind 50 Berichte eingelangt, 27 davon publiziert.

Um Sündenböcke soll es nicht gehen, Denunzianten sind unerwünscht. In etwa so formulierte Gesundheitsminister Alois Stöger das, worum es ihm mit dem Critical Incident Reporting-System (CIRS) geht: Darum, das Gesundheitssystem zu verbessern. Seither kann jeder Mitarbeiter des Gesundheitswesens über Fehler oder Beinahe-Fehler berichten. Als „Fehler“ oder „Beinahe-Fehler“ gelten „alle sicherheitsrelevanten Ereignisse, die in Österreich in der Medizin auftreten“, heißt es auf www.cirsmedical.at. Die Kosten des laufenden Projekts trägt die Österreichische Ärztekammer, das Budget sei jedoch noch nicht fixiert, erklärte Präsident MR Dr. Walter Dorner. Nur so viel: „100.000 Euro werden es schon sein.“

Kann und möchte der niedergelassene oder angestellte Arzt, diplomierte Gesunden- und Krankenpfleger oder andere im Gesundheitswesen Tätige über einen Vorfall berichten, tut er das via www.cirsmedical.at oder über die Website einer der teilnehmenden Organisationen, etwa der Österreichischen Ärztekammer oder des Bundesinstituts für Qualitätssicherung im Gesundheitswesen (BIQG). Patienten können sich mit ihren Berichten via Patientenanwaltschaft beteiligen.

Melder werden gebeten, ihren Bericht ohne Namen oder Ortsangaben zu versehen. Die Daten fließen anschließend zu einem Server der Universität Basel und werden dort automatisch elektronisch anonymisiert. Erst dann kommt der Fall zurück nach Österreich – und zwar auf den Schreibtisch einer laut Ärztekammer weisungsfreien Mitarbeiterin der kammereigenen Qualitätssicherungsgesellschaft ÖQMed.

Den nächsten Schritt machen die Fachleute eines CIRS-Gremiums, indem sie den Vorfall innerhalb von 14 Tagen kommentieren. Dann kommt das BIQG ins Spiel, sichtet und veröffentlicht den Pool der Antworten auf der Website. Sämtliche Fallbeschreibungen und Kommentare sind öffentlich einsehbar, jeder Leser kann weitere Kommentare hinzufügen. Der Melder erhält – weil anonym – keine direkte Antwort auf seinen Eintrag. Er bekommt jedoch eine Nummer, die es ihm ermöglicht, den Fall nachzuverfolgen.

Verbesserungspotenzial

Patientenanwälte, der Gesundheitsminister, Vertreter von Ärzten und Pflegern sprechen von einem Meilenstein in der Qualitätssicherung. Eines könne das System jedoch nicht, sagt Dr. Erwin Kalbhenn, Patientenanwalt in Kärnten: „Es ist nicht in der Lage, lokale, regionale und hauseigene Systeme zu ersetzen.“ Grundsätzlich gehe man zwar in die richtige Richtung, es gebe dennoch Verbesserungspotenzial.

„Verantwortung teilen“

Das stellten auch die Mitglieder der ARGE österreichischer Patientenanwälte fest: Unangenehm fällt den Patientenanwälten demnach auf, dass die Ärztekammer und ihre Tochtergesellschaft ÖQMED allein Verantwortung für das Meldesystem tragen. Die Plattform Patientensicherheit sollte an der Trägerschaft beteiligt sein, fordern die Anwälte.

Auch die Anonymität von Melder und gemeldeten Daten sei wenig sinnvoll, da es das Potenzial des Systems nicht ausschöpfe. Stattdessen brauche es vorgeschaltete regionale Systeme und das Einbetten jeder einzelnen Meldung in ein allgemeines Riskmanagement. Sinnvoll ist laut Kalbhenn das andernorts gängige Modell der garantierten Straffreiheit; was es statt der Anonymität also brauche, seien gesetzliche Regelungen, die Melder und Gemeldete vor Sanktionen bewahrten.

Welche Ergebnisse und Lerneffekte Cirsmedical erzielt, steht frühestens Anfang 2011 fest, wenn die Evaluation durch das Gesundheitsministerium abgeschlossen ist. Minister Alois Stöger ist schon jetzt zuversichtlich: Cirsmedical führe zu einer neuen Qualitätsorientierung, von der jeder profitieren werde.

 

Die Ärzte Woche wird künftig einmal pro Monat einen Fehlerbericht von Cirsmedical veröffentlichen.

Kasten:
Aktuelle Beispiele auf www.cirsmedical.at
Bericht 1:
Ich habe der Insulin-pflichtigen Patientin bei einem Routinehausbesuch eine neue Medikamentenliste hinterlassen, dabei vor Ort diese Liste nicht kontrolliert oder mit der vorhandenen Medikamentenliste der Einrichtung (Seniorenwohnhaus) verglichen. Beim nächsten Hausbesuch zwei Wochen später fiel mir ein erhöhter Blutzuckerwert auf, fast 300. Ich kontrollierte die Blutzuckerwerte der letzten zwei Wochen und erkannte gleich hohe Werte seit zirka einer Woche. Die Pflegepersonen haben die Insulindosis laut neuer Verordnung gegeben (zu wenig).

Ergebnis: Die Folge waren erhöhte Blutzuckerwerte (bis 300 mg%), die aber durch eine vorhandene Insulinbedarfsmedikation ausgeglichen wurden. Die Patientin hatte keinen gesundheitlichen Schaden. In der Ordination habe ich den Grund für die falsche Insulindosis auf dem Verordnungsschein gesucht, es gab aber keine Erklärung, die Dosis wurde im Krankenhausaufenthalt zuletzt nicht verändert.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden? Der Grund war eine falsche Dosisangabe in der Medikamentenliste, wobei nicht mehr klar ist, wer die Liste angefertigt hat (ich oder die Ordinationshilfen) und eine fehlende Kontrolle durch mich als Arzt bei der Richtigkeit der Medikamentendosierung. Vermeiden in Zukunft: Sorgfältige Eigenerstellung der Medikamentenliste, andernfalls genaue Kontrolle, bevor ich auf Visite fahre und einen genauen Vergleich mit bestehenden Medikamentenlisten.

Feedback der CIRS-Gruppe/Fachkommentar: Medikationsfehler gehören zu den häufigsten Fehlern oder Beinahe-Fehlern im Behandlungsalltag. Besonders bei ärztlichen Anordnungen an diplomiertes Pflegepersonal oder bei der Übertragung von Tätigkeiten wie der Verabreichung von Arzneimitteln an Betreuungspersonen werden häufig Medikamentenlisten verwendet. Diese erfüllen einerseits die Verpflichtung zur Schriftlichkeit der Anordnung, andererseits dienen sie auch der Dokumentation des Arztes wie auch der Pflege.
Bei der Verwendung einer Medikamentenliste ist zu beachten, dass sie
• jedenfalls das Datum der letzten Aktualisierung enthält (besser wäre zudem eine Nummerierung der Versionen des Dokuments) und vom Arzt unterschrieben ist.
• gut lesbar, unmissverständlich verfasst und vollständig ist.
• idealerweise ein Ausdruck einer elektronisch gespeicherten aktuellen Liste ist, da damit sichergestellt werden kann, dass Arzt/Ärztin und PatientIn über eine idente aktuelle Medikamentenliste verfügen.
• nicht kommentarlos übergeben, sondern besprochen wird.
Generell sollte jeder Patientenkontakt und besonders jede Änderung der Medikation dazu benutzt werden, die Medikation mit dem Patienten oder dem Pflegepersonal zu besprechen.

Bericht 2:
Wir bestellen schon seit 13 Jahren regelmäßig 3%-igen Wasserstoffperoxid zur Vorbereitung von Ohrspülungen. Bisher war das nie ein Problem. Zuletzt wurde offensichtlich fehlerhaft 30%ige Lösung bestellt (gleiche Flasche, gleicher Kleber) und erst beim Aufträufeln bemerkt (weiße Haut). Kein Schaden durch sofortige Wasserspülung, aber Fehler war möglich trotz Kontrollen.

Ergebnis: Kein Schaden, aber deutliche Gefahrenquelle

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden? Routinemäßiges Kontrollieren führt möglicherweise dazu, dass man sich zu sehr auf den optischen Eindruck verlässt und das Detail (3 %vs. 30%) übersieht.

Feedback der CIRS-Gruppe / Fachkommentar: In diesem Fall handelt es sich primär um einen Fehler in der Rezeptur.
Grundsätzlich lässt sich dieser Fehler nur bei entsprechender Sorgfalt (Zuteilung der Aufgabe an geschulte Mitarbeiter, standardisierter Bestellvorgang, Kontrolle des Bestellvorganges) vermeiden.
Nachdem auch bei der Lieferfirma ein Fehler passieren kann, müssen Maßnahmen gesetzt werden, um bei der Entgegennahme und Lagerung des bestellten Produktes Fehler zu erkennen. Dazu eignen sich z.B. Checklisten zum Vorgang bei Übernahme einer Lieferung sowie zum Umgang mit Chemikalien und deren Lagerung. Bei dieser Kontrolle müsste die unterschiedliche Kennzeichnung einer höher konzentrierten H2O2-Lösung als reizende oder ätzende Substanz auffallen.
Den dritten Kontrollpunkt stellt dann die Kontrolle unmittelbar vor der Anwendung der Substanz dar.

Von Bettina Benesch, Ärzte Woche 4 /2010

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