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Gesundheitspolitik 20. Oktober 2009

Amerika im Wandel

Wie das kränkelnde Gesundheitssystem reformiert werden soll.

Mehr als 1.000 Seiten umfasst das Reformpaket, mit dem US-Präsident Barack Obama das marode amerikanische Gesundheitswesen sanieren will. Wie kam es überhaupt zu diesem Fiasko, welche Kernziele sind im Reformpapier definiert, wie sind sie im Detail zu bewerten und wie stehen die Chancen auf ihre Umsetzung?

 

Hier ein Überblick über die historischen Hintergründe, über den aktuellen Status quo und die Lösungsansätze, die in Obamas Gesetzesentwurf festgehalten sind.

Historische Entwicklung

Wie wunderschön alles begann …

Es war einmal ein Land, in dem sich die Menschen allein um ihre eigenen Angelegenheiten kümmerten. Die Einwohner zahlten kaum Steuern, worüber sie sich freuten, denn sie hatten wenig Vertrauen in die Obrigkeit. Jahrelang gaben sie ihr hart verdientes Geld aus, wie sie wollten, ohne Rücksicht auf Andere zu nehmen. Wenn sie krank wurden, besuchten sie einen Arzt, bezahlten ihre Rechnung und kehrten gesund nach Hause zurück. Das Leben war schön, und niemand beschwerte sich.

Doch mit der Zeit wurden die Rechnungen teurer und die Menschen wollten oder konnten nicht mehr aus eigener Tasche dafür aufkommen. Sie einigten sich, eine monatliche Gebühr in eine gemeinsame Kasse einzuzahlen, aus der ihre Arzt-Besuche von nun an bezahlt wurden. Somit konnten sie mit Hilfe ihrer Landsleute und wie bisher ohne staatliche Unterstützung auf ihre Gesundheit achten. Das Leben blieb schön, und die meisten beschwerten sich nicht.

Kapitalismus keimt auf

Die Mitarbeiter der Kassen – denn aus der ersten entstanden nachher viele – leisteten gute Zusammenarbeit mit den besten Ärzten. Die Kranken wurden professionell behandelt, und die Doktoren bekamen ihr Geld von den Kassen. Lange Zeit funktionierte dieses System wie am Schnürchen, bis der aufkeimende Kapitalismus die Augen der Versicherungen öffnete und die Gier nach mehr Geld erwachte. War es davor üblich gewesen, das eingezahlte Geld wieder in die Genesung der Patienten zu investieren, so wollten die Versicherungen nun mehr davon für sich selbst behalten. Die Menschen litten unter den ansteigenden Gebühren, das Leben war nicht mehr so schön wie zuvor, und viele beschwerten sich.

Medicare und Medicaid entstehen

Unter jenen waren vor allem arme und alte Leute, die sich nun keine Versicherung mehr leisten konnten. Die Obrigkeit, der ja eigentlich niemand vertraute, sah sich die Einwände an und trat ein. „Mit den Steuergeldern, die wir einsammeln“, sagte die Regierung, „werden wir den Einkommensschwächsten und den Ältesten eine Versicherung ermöglichen!“ So entstanden die staatlichen Versicherungsprogramme Medicare und Medicaid und plötzlich waren es die Wohlhabenden, die sich beschwerten.

Nun unterstützte die Regierung die Bevölkerung, zum Leidwesen der Ärzte, weil sie diese im Vergleich zu den Privatversicherungen schlechter bezahlte. Die Ärzte, Krankenschwestern und all die anderen Mitarbeiter hatten sich aber an ein überdurchschnittliches Einkommen gewöhnt und waren nicht damit einverstanden, weniger zu verdienen. Daher verlangten sie nun mehr von ihren Privatkunden, damit sie wieder auf demselben finanziellen Niveau standen wie davor.

Die Prämien steigen und steigen

Die privaten Versicherungen, die sich bereits daran gewöhnt hatten, ihre Konten gut gefüllt zu sehen, vergüteten die Ärzte zwar widerwillig, erhöhten die Prämien der Versicherten aber gleichzeitig sehr willig, um ihre Verluste zu decken. Die steigenden Prämien konnten immer weniger Menschen bezahlen und noch mehr von ihnen mussten um finanzielle Unterstützung von der Regierung ansuchen.

Dermaßen wand sich das System hoch, bis sogar der Mittelstand die Prämien nicht mehr zahlen konnte und nun nicht mehr versichert war. Diesen Menschen aber gewährte die Regierung keine Unterstützung, denn sie verdienten zu viel dafür. Das Leben war nicht mehr schön, und viele beschwerten sich laut, aber niemand hörte zu.

Unlukrative Verträge werden storniert

Doch die Versicherungsunternehmen hatten noch immer nicht genug. Die Prämien waren schon sehr hoch, aber sie wollten noch größere Gewinne machen. Daher entschieden sie sich, ihre gesunden Kunden die Prämien weiterzahlen zu lassen, aber die Deckung jener, die sehr krank und daher teuer geworden waren, zu stornieren. So kassierten sie weiter von den Gesunden ein, ohne dabei für jene zu sorgen, die die Versicherung dringender brauchten.

Dieses Land fuhr sein Gesundheitssystem weiter, ohne Rücksicht auf jene, die sich eine Krankenversicherung nicht mehr leisten konnten. Jedes Jahr gingen mehr Menschen bankrott, ein Großteil davon der krankheitsbezogenen Schulden wegen. Und so ging das Leben weiter in diesem wunderschönen Land, und wenn diese glücklichen (un)versicherten Menschen nicht gestorben sind, dann leben sie noch heute.

Status quo

Notoperation angesagt

Das Problem ist, dass jene, die noch am Leben sind, auch nicht krank werden dürfen, denn dadurch könnten sie alles verlieren. Das ganze amerikanische Gesundheitssystem ist furchtbar krank und bedarf einer Notoperation.

Der Arzt, der diese durchführen soll, ist der US-Präsident Barack Obama, nebenbei frischgebackener Friedensnobelpreisträger. Er steht schon im Operationssaal, bereit, das Seziermesser in Form eines 1.018 Seiten starken Gesetzesentwurfes anzusetzen. Aber was genau steht in Obamas Reform und warum halten so viele die notwendige Operation auf?

Kerninhalte des Gesetzesentwurfes

Versicherungspflicht für alle Bürger

Einer der wesentlichsten Inhalte des Gesetzesentwurfes ist, dass in Zukunft jeder Bürger versichert sein muss. Durch die Neuordnung soll in allen Bundesstaaten eine sogenannte Versicherungsbörse entstehen, in der jeder, der nicht versichert ist, eine geeignete Versicherung für sich und seine Familie auswählen kann. Dazu kommt, dass die Unternehmen niemandem mehr Versicherungsschutz verweigern können, auch nicht bei präexistenten Krankheiten.

Abschaffung der Auszahlungslimits

Ein wichtiger Punkt ist, dass auch Auszahlungslimits nicht mehr eingerichtet werden dürfen. In den USA ist es nämlich derzeit so, dass die Unternehmen nur bis zu einer im Vertrag festgelegten Summe auszahlen. Wenn eine Person ein Limit von $100.000 gesetzt bekommt, zahlt das Unternehmen auch nur bis zu diesem Betrag und keinen Cent mehr. Weil diese Person nun eine präexistente Krankheit hat, erhält sie auch keine Versicherung mehr von anderen Anbietern.

Schadensquote von 85 Prozent vorgeschrieben

Darüber hinaus müssen die Versicherungsunternehmen von nun an eine medizinische Schadensquote von 85 Prozent einhalten. Das bedeutet, dass von jedem Dollar, den ihre Kunden einzahlen, die Unternehmen $ 0,85 für medizinbezogene Kosten und nur $ 0,15 für Betriebskosten und Gehälter ausgeben dürfen. Wenn weniger als 85 Prozent für medizinbezogene Kosten ausgegeben werden, müssen die Unternehmen den Kunden eine Rückvergütung anbieten, damit diese Schadensquote erreicht wird.

Basis-Versicherungspaket

Um in der Börse eines Bundesstaats aufgeführt zu werden, muss jedes Versicherungsunternehmen ein Basis-Versicherungspaket anbieten, das all die vom neuen „Health Choices“-Beauftragten erforderlichen Leistungen beinhaltet. Zusätzlich zu den privaten Paketen steht eine staatliche Option zur Verfügung. Diese ist ein solches Basis-Paket, das nun neu auf dem Markt kommt. Es ist zwar billiger als die von den privaten Unternehmen angebotenen Pakete, ersetzt diese aber nicht.

Erst wenn ein Unternehmen ein Basis-Paket anbietet, darf es sein Angebot um drei zusätzliche Stufen ergänzen: Erweitert, Premium und Premium-Plus. Auf jeder Stufe, ausgenommen Premium-Plus, darf ein Unternehmen nur ein Paket anbieten. Eine höhere Stufe darf erst angeboten werden, wenn die darunterliegende bereits zur Auswahl steht. Bisher durften Unternehmen ihre Versicherungen „à la carte“ anbieten („Einmal das Basis-Paket mit Zahn- und Augenarzt, aber ohne Frauenarzt, bitte“). Das neue Basis-Paket wird alles beinhalten, ohne dass die Versicherten die Einzelheiten des Pakets frei wählen dürfen. Die jährliche Selbstkostenbeteiligung für dieses Basis-Paket darf sich nicht auf mehr als $ 5.000 für eine Person oder $ 10.000 für eine Familie belaufen. Für höhere Stufen wird diese Summe geringer.

Neue Arbeitgeber-Pflichten

Verpflichtend wird, dass der Arbeitergeber dem Arbeitnehmer eine Versicherung anbieten muss. Arbeitgeber, die dieser Pflicht nicht nachkommen, müssen einen vorgeschriebenen Beitrag zur Börse leisten, der nicht mehr als acht Prozent der Summe sämtlicher von dem Arbeitgeber bezahlten Gehälter ausmacht. Arbeitgeber, die weniger als $ 250.000 Gehalt auszahlen, werden nicht bestraft. Zudem hat eine Person, die von ihrem Arbeitgeber nicht versichert wird und sich nicht selbst versichert, eine Strafgebühr von 2,5 Prozent seines monatlichen Gehalts zu leisten. Weiterhin müssen private Versicherungsunternehmen für jedes angebotene Paket eine Gebühr an den Staat entrichten, um ihre Leistungen an der Börse anbieten zu dürfen.

Staatliche Beilhilfe

Wenn ein Arbeitgeber bzw. Arbeitnehmer Beihilfe benötigt, bietet die Regierung „Erschwinglichkeitskredite“ an. Diese gelten zwar für alle vier Stufenpakete, sollte der Kredit aber nicht für das Basispaket benutzt werden, muss die Differenz zwischen Kredit und dem Paket-Preis einer höheren Stufe aus eigener Tasche bezahlt werden. Ausländer ohne Arbeitserlaubnis erhalten diese Kredite nicht, dennoch werden sie gemäß bestehender Gesetze behandelt.

Vorgaben für Ärzte und Spitäler

Die Gebührensatzung für die staatliche Option wird genauso berechnet wie bisher bei Medicare und Medicaid. Ärzte werden in zwei Gruppen unterteilt: „bevorzugte“ (preferred), die die von der Regierung erstellte Gebührensatzung annehmen, und „nicht-bevorzugte“ (not preferred), die zusätzliche Gebühren gemäß dem Sozialversicherungsgesetz hinzufügen. Zusätzlich angeboten wird ein Anreizlohn von fünf Prozent an Ärzte, die an der Gebührensatzung festhalten.

Spitäler haben bei Aufnahme von Patienten, die wegen einer bereits behandelten Erkrankung erneut eingeliefert werden, mit Strafen zu rechnen. Darüber hinaus wird untersucht, wie diese Wiederaufnahmen zu vermeiden sind, etwa indem der erstbehandelnde Arzt bestraft wird – oder der Arzt belohnt, der den Patienten nachfolgend erfolgreich kurierte.

Ärzte, die in ein Spital investieren oder deren Teilbesitzer sind, dürfen ihre Investitionen bzw. ihre Anteile nicht ohne Erlaubnis erhöhen. Diese Spitäler dürfen ohne Zulassung vom Gesundheitsminister auch nicht expandieren. Ferner müssen Spitäler um Erlaubnis bitten, wenn sie mehr Anstaltsärzte anstellen möchten. Die Regierung behält sich das Recht vor, ein Limit auf die Anzahl der zugelassenen Anstaltsärzte zu setzen, und entscheidet nach bestimmten Kriterien, welche Spitäler neue Stellen schaffen dürfen.

Zusätzliche Leistungen

Zusätzlich müssen Ehe- sowie psychische Beratungen von den Versicherungen gedeckt werden. Davor war dies nicht der Fall. Ebenfalls gedeckt ist eine Besprechung mit einem Arzt bezüglich der Option für lebensverlängernde Maßnahmen im Falle einer ernsten Gesundheitsfrage, z.B. einer Patientenverfügung. Ärzte werden ermutigt, dies mit ihren Patienten zu besprechen, und werden für das Durchführen der Wünsche ihrer Patienten im Falle einer solchen Gesundheitsfrage belohnt.

Dolmetsch- und Übersetzungsdienste sollen angeboten werden. Spitäler in Orten mit vorwiegend nicht englischsprachigen Einwohnern erhalten Beihilfen, um diese Dienste anbieten zu können. Zudem haben Spitäler die Möglichkeit, zusätzliche Beihilfen für andere Verbesserungen dieser Art anzufordern.

Informationen über Spitäler, Ärzte, Versicherungsunternehmen sowie andere Entitäten, die direkt oder indirekt mit der Gesundheitsfürsorge zusammenhängen, werden gesammelt und der Bevölkerung zugänglich gemacht, damit diese selbst entscheiden kann, wo, wann, wie und von wem sie behandelt werden will.

Studenten sollen die Möglichkeit erhalten, ihr Studium von der Regierung finanzieren zu lassen, und können die Kosten nach dem Studium abarbeiten. Zudem wird das Gesundheitskorps mit Berufs- und Reservesoldaten sowie Zivilpersonen aufgestockt, die nach Ermessen des Gesundheitsministers auf das ganze Land verteilt werden können.

 

Der Autor Dune Johnson ist US-Staatsbürger und lebt derzeit in Österreich, wo er als freier Autor, Übersetzer und Lektor tätig ist. Außerdem ist er Mitarbeiter im Institut für europäische Studien sowie im internationalen Versöhnungsbund IFOR.

Von Dune Johnson, Ärzte Woche 43 /2009

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