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Gesundheitspolitik 7. Februar 2008

"Das System hinterfragen"

Sparen, sparen, sparen, lautet die Devise für die Gesundung des österreichischen Gesundheitssystems. Jede beteiligte Gruppe hat Vorschläge parat, die sich in einem ähneln: Sie betreffen immer die anderen. Die Gesundheitsökonomin Prof. Dr. Eva Pichler befürchtet, dass dem „Diktat der knappen Kassen“ hohe Opfer gebracht werden müssen.

Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ist angebotsinduziert, sagt WUProfessorin Dr. Eva Pichler (Forschungsschwerpunkt: Finanzierung des Gesundheitswesens und der Effizienz und Wirksamkeit von Screeningmethoden) im Gespräch mit der Ärzte Woche. Auch ist ihrer Meinung nach eine Reform des Gesundheitssystems ohne grundlegende Änderung der Finanzierung nur schwer zu implementieren.

Momentan gibt es gegenseitige Vorwürfe zwischen niedergelassenem und Spitalsbereich. Es erscheint wie beim Kartenspiel „Schwarzer Peter“…
Pichler: Es geht nicht um Schuldzuweisungen, sondern darum, Strukturen zu verändern. Nötig wäre, das System als Ganzes zu hinterfragen. Wir stehen vor schwierigen Herausforderungen, einerseits demografischen, andererseits dem noch stärker kostentreibenden weiteren technischen Fortschritt. Vor allem der Umstand der weitestgehenden Versicherung der Patienten führt dazu, dass sich die Kosten „abgehoben“ von der Wirtschaftsleistung entwickeln. Die Ressourcen sind nichtsdestoweniger beschränkt, ob nun eine Finanzierung aus Sozialversicherungsbeiträgen oder Steuern vorliegt (Anmerkung: In Österreich besteht ein Mischsystem). Ausgaben im Gesundheitssektor konkurrieren mit anderen, z.B. für Forschung und Entwicklung, Bildung, Investitionen, die ebenfalls wichtig sind. Auch bremst die öffentliche Finanzierung das Wirtschaftswachstum, in Österreich sind hierfür die hohen Lohnnebenkosten das bekannteste Beispiel. Mittel bis langfristig würde unser derzeitiges System ohne Gegensteuerung erheblich mehr Mittel – gemessen am BIP – absorbieren, die aber schwierig aufzubringen sind.
Österreich hat im internationalen Vergleich ein sehr teures Gesundheitssystem, ca. 9,5 Prozent des BIP (Anmerkung: EUSchnitt 2001: 6,4 Prozent) fließen in die öffentliche Gesundheitsversorgung, Ausgaben für Pflegeleistungen sind im Steigen. Die gleiche Qualität könnte mit weniger Spitälern, Akutbetten und medizinischen Geräten erreicht werden.

Also: Wo Betten sind, werden sie auch genutzt?
Pichler: Ja, Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ist stark angebotsinduziert. Die Einführung des LKFSystems 1997 erhöhte z. B. die stationären Zuweisungen, ohne dass sich der Gesundheitszustand der Österreicher besonders verschlechtert hätte. Österreich hat im internationalen Vergleich eine überdurchschnittliche Ausstattung mit Geräten, mit MR, CT, PET etc., die entsprechend genutzt werden. Die medizinische Indikation ist nicht bei allen Untersuchungen gegeben. Auch die Evidenz für die Wirksamkeit flächendeckender Screenings, z.B. Mammakarzinom, ist schwach. Künftig werden Behandlungs und Diagnosemethoden stärker evidenzbasiert sein, statistisches Wissen wird intensiver genutzt. Auch die Rolle des Finanziers müsste gestärkt werden: Er sollte zum aktiven Anwalt des Patienten werden – was mit dem Konzept der österreichischen Pflichtversicherung inkompatibel erscheint. Dies ist nicht einfach zu implementieren, da es langfristig zu einer Transformation der gesamten Rolle des Arztes in seinem Verhältnis zum Patienten, zu den Kollegen seines Fachs und anderer Fächer, zur Versicherung führt. Damit sind auch Konflikte verbunden. Andererseits kann es für Ärzte auch Vorteile mit sich bringen, stärker in standardisierte Spitzenleistungen eingebunden zu werden, da dies zu einem Risikoabbau und höheren Erfolgsraten beitragen kann.

Vorgeschlagen wird, dass Ärzte, die ökonomische Erfordernisse aus der Sicht der Sozialversicherung nicht ausreichend erfüllen, den Kassenvertrag verlieren könnten. Wie sehen Sie das?
Pichler: Die Krankenkassen sammeln methodisch immer mehr Information über Kosten, die durch Ärzte entstehen. Wenn es hier zu starken individuellen „Ausreißern“ kommt, die nicht durch entsprechende Qualität erklärt werden können, gibt es im Rahmen der derzeitigen Verträge wenig Spielraum, einzugreifen, Sanktionsmechanismen sind allerdings erforderlich. Das Problem, das sich ergibt, wenn A die Kosten bestimmt, B jedoch die Finanzierung zu tragen hat, wird in einer Situation knapper Mittel auch der Ärztekammer verständlich sein.
Die Kasse sollte aber stärker darauf achten, ihre administrativen Anforderungen mit dem Betriebsablauf einer Ordination besser kompatibel zu machen und vernünftige Vorgaben zu geben, innerhalb derer die Ärzte handeln können.
In Bezug auf Spitäler wäre es wichtig, effizientes Handeln zu belohnen. Ein Negativbeispiel dazu ist die Schließung der Wiener Semmelweisklinik. Einer der Gründe dafür war die niedrige Auslastung. In Wirklichkeit war es wohl eher so, dass die Frauen aufgrund der guten Betreuung rasch nach Hause entlassen wurden, also geringe Kosten pro Geburt entstanden. Allerdings bekam die Klinik deshalb nicht als Erfolgsprämie eine größere Zahl von Fällen, sondern wurde als „ineffizient“ bestraft. Nach der Schließung wurden um viel Geld Teile anderer Spitäler ausgebaut, welche die Babys mit höheren Kosten zur Welt bringen.

Wenn es um Gesundheitsreform geht, wird oft das Schlagwort „Finanzierung aus einer Hand“ genannt.
Pichler: Der Föderalismus ist ein großer Hemmschuh in Bestrebungen um eine Systemumstellung des Gesundheitswesens. Andererseits ist Zentralismus und verstärkte Monopolisierung nicht die richtige Antwort. Wichtig wäre eine stärkere Verzahnung zwischen Entscheidung und Finanzierungsverantwortung und gleichzeitig eine verstärkte Nutzung des Wettbewerbs. Stattdessen wird leider auf stärkere Verstaatlichung gesetzt. Entscheidungen im Gesundheitssystem sollten entpolitisiert werden.
Die Interessen der Länder – Gesundheit bringt Wählerstimmen, ohne dass die Verantwortung für hohe Abgaben zu übernehmen sind, Spitäler sind ferner ein Instrument der „persönlichen Arbeitsmarktpolitik“ – erhöhen die Kosten. Der Wettbewerb könnte vielfältig eingesetzt werden, die weit verbreitete Angst davor sollte einer differenzierteren Sicht weichen, denn der Gesetzgeber kann die Rahmenbedingungen regulierend gestalten. Adam Smith, der große Advokat des Wettbewerbs, sollte uns vielleicht wieder einmal ein Vorbild geben: Er erkannte sehr wohl die Gefahr, „wenn der Arzt daran verdient, dass er mir das Bein abschneidet“, die Idee eines Staatsmonopols im Gesundheitswesen ließe ihn aber heute noch im Grab rotieren.
Eine Reform des Gesundheitswesens ist ohne eine grundlegende Änderung der Finanzierung schwer implementierbar – die politische Mehrheit ist nicht erzielbar. Erst wenn dem Wähler der Zusammenhang zwischen Leistung und Kosten wieder verstärkt zu Bewusstsein gebracht wird, ist der Weg zu grundlegenden Reformen frei, bis dahin sind nur Teilreformen möglich. Zu fürchten ist allerdings, dass zuvor dem „Diktat der knappen Kassen“ hohe Opfer gebracht werden müssen.

Mag. Christian F. Freisleben-Teutscher, Ärzte Woche 6/2008

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