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Zahnheilkunde 5. Mai 2008

Überblick über die Methoden zur Knochenaugmentation

Gute Kaufunktion ermöglicht erst sinnvolle Ernährung und verbessert die Resorption. Sicherer Halt unserer Rekonstruktionen und ansprechende Ästhetik ermöglichen soziale Kontakte und geben Selbstbewusstsein. Kontraindikationen sind Unverträglichkeiten der geplanten Materialien oder multiple Allergien (weil erfahrungsgemäß rasch weitere dazukommen).
Auch sollte das Implantatgebiet nicht belastet sein: Hier gilt es abzuklären, ob eine Meridianschwäche vorliegt und die Zähne eventuell deshalb verloren gingen. Problematisch können hier auch Aplasiegegenden sein: Aus ganzheitlicher Sicht bedeuten Nichtanlagen eine Meridianschwäche, oft ist auch der Kieferkamm in diesem Bereich schmal und niedrig, manchmal gibt es vorzeitig verknöcherte Suturen (OK Eckzahnbereich, UK Frontzahn). Nach Unfällen in jugendlichem Alter kann es zu Ankylosierungen mit vermindertem Knochenwachstum kommen – ebenfalls eine Situation, die Knochenaufbau erfordert. Genau diese Knochenaugmentation ist bisher unser Hauptproblem. Die Mehrzahl der Patienten verträgt alle Implantatmaterialien, in schwierigen Fällen kann man mit entsprechender Begründung das spröde Zirkonoxyd verwenden. Meridiangebiete kann man mit Homoöpathie oder Akupunktur stärken. Am schwierigsten ist derzeit der Aufbau eines ausreichenden Knochenlagers.

Konventionelle Augmentationsmittel

Die konventionellen Augmentationsmittel sind Trikalziumphosphat, Hydroxylapatit und gesinterte Mischungen daraus. Beide Grundmaterialien kenne ich aus meiner parodontalchirurgischen Vergangenheit zum Auffüllen lokaler Taschen: Trikalziumphosphat wird abgebaut und findet sich nach etwa sechs Monaten in lokalen Lymphknoten wieder, wo eine Fremdkörperreaktion erfolgen kann. Bei Hydroxylapatit handelt es sich um große Partikel, die ortsgebunden bleiben und bindegewebig einheilen. Das gibt etwas Festigkeit und wirkt im Röntgen wie ein neuer Knochen, bei einer allfälligen Revision zeigt sich jedoch, dass die Kalkbrösel unverändert in straffem Bindegewebe liegen, aber keine Verknöcherung eintrat. Die Gebiete testen auf ossifizierende Ostitis. Das hat mit der Einheilung zu tun und entspricht nicht der bakteriellen, als Herd wirkenden Restentzündung.
Die Mischungen weisen am ehesten Spuren von einheilendem Knochen auf – bei histologischen Nachuntersuchungen finden sich jedoch immer große Gebiete mit Hydroxylapatitteilchen. Auch aus den gesinterten Mischungen treten kleine Partikel des Trikalziumphosphats aus. Schulmedizinisch unwesentlich, weil diese Kalkteilchen abbaubar sein sollten und die entstehenden Hohlräume Platz für den einsprießenden Knochen bieten – zumindest in der Theorie.

Verdacht auf Unverträglichkeit

Alle Knochenersatzmaterialien testen üblicherweise schlecht. Meine Tests erstrecken sich dabei nicht nur auf Patienten, die mir wegen eines bereits bestehenden Verdachts auf Unverträglichkeiten überwiesen worden sind – selbst bei robusten kieferorthopädischen Patienten mit Aplasien oder nicht erhaltbar zerstörten Einzelzähnen sind die Augmentationsmaterialien problematisch. Zudem erfordern alle pulverförmigen Materialien eine ausführliche Antibiotikaprophylaxe, es kommt oft zu Heilungsstörungen mit wochenlangen Schmerzen und dem Abgang eines Teiles der Kalziumpartikel.
Die am ehesten physiologische Lösung besteht aus transplantiertem Material aus dem Weisheitszahngebiet oder aus dem Kinnbereich. Hier handelt es sich um einen Kieferknochen, der an neuer Stelle einheilt und entsprechend der neuen Belastung ummodelliert werden kann. Die Entnahmestellen sind oft schmerzhaft, manchmal sogar bruchgefährdet, das Ergebnis ist aber langfristig gut. Leider kommt es oft vor, dass nicht genügend Knochen im Kieferbereich zur Verfügung steht.
Die derzeit gängige Lösung ist die aufwändige und schmerzhafte Entnahme von Knochen aus dem Beckenkamm. Leider zeigt sich bei Nachuntersuchungen, dass dieser Knochen nie die Struktur von Kieferknochen annimmt. Dies führt zwar nicht zu ganzheitlichen Problemen, ergibt aber kein optimales Implantatlager.

Knochenwachstum – auf der Suche nach Methoden

Natürlich suchen ernst zu nehmende Wissenschafter ebenso wie Wunderheiler nach Wegen, Knochenwachstum zu induzieren. An der Universität Freiburg forscht DDr. Gutwald an zwei verschiedenen Verfahren: Bei einer Methode werden Stammzellen mit einem Bone-Morphogenetic-Protein zu Osteoblasten umfunktioniert. Damit getränkte Schwämmchen werden im Kiefer implantiert – im Tierversuch erfolgreich und auch sehr teuer.
Beim zweiten Verfahren wird Punktat aus der Beckenschaufel zentrifugiert. Die mononukleären Zellen werden unmittelbar darauf im Kiefer appliziert. Dieses Verfahren ist bereits in einer Studiengruppe mit bestem Erfolg angewandt worden (Der Freie Zahnarzt, März 2008 – Zeitschrift des Freien Verbandes Deutscher Zahnärzte).
Einen anderen, ebenfalls revolutionären, aber bereits praxiserprobten Weg hat Dr. Wolfgang Pirker aus Wien beschrieben: Bei nicht mehr erhaltbaren Zähnen wird direkt nach der Extraktion ein Zirkonoxydimplantat nach dem Cerec-Verfahren angefertigt und nach etwa fünf Tagen in die Wunde implantiert. Dieses ist nach wenigen Wochen voll belastbar, sodass es gar nicht zu einer Schrumpfung kommt. Die Methode wurde bei mehreren Veranstaltungen des ZIV präsentiert und in renommierten Zeitungen beschrieben.
Ein ebenfalls ganz neuer Weg kommt aus Konstanz (Dr. med. dent. Ulrich Volz, Comed Nr. 02/08 – Fachmagazin für Komplentärmedizin): Knochenblöcke werden mittels Ultraschallschweißens über abbaubare Pins im Knochen verankert. Alle verwendeten Instrumente wie Vorbohrer, Skalpell etc. sind aus Zirkonoxyd, sodass kein Abrieb entstehen kann. Beim Schweißvorgang wird die Oberfläche des resorbierbaren Fixierpins verflüssigt, es entstehen Verästelungen in die Knochenhohlräume hinein, was eine hohe Primärstabilität bringt. Will man zusätzlich Späne aufbringen, kann man diese mit einer abbaubaren Membran fixieren. Pins und Membranen bestehen aus Poly-Laktid (Milchsäuremolekularketten). Klingt toll, ich kenne das Verfahren aber auch nur aus der Zeitschrift.

Osteodistraktion in Österreich erfolgreich erprobt

In österreichischen Praxen erfolgreich erprobt ist das Verfahren der Osteodistraktion. Ursprünglich in verzweifelten Fällen wie nach Tumorresektionen oder bei schweren Wachstumsasymmetrien entwickelt, wird es heute auch zur Schaffung eines Implantatbettes herangezogen: Mittels Osteotomie wird ein Knochenteil ausgefräst. Der Schnitt muss durch die Spongiosa gehen, da nur dort Knochenwachstum induziert werden kann. Am ausgefrästen Block und am belassenen Knochen werden Osteosyntheseplatten mit Mikroschrauben fixiert, zwischen beiden befindet sich eine Distraktionsschraube. Die Osteotomie wird ambulant in einer Klinik durchgeführt, die Aktivierung der Schraube in der Praxis. Der mögliche Knochengewinn beträgt durch die Zugbelastung etwa einen Millimeter pro Tag. Zur Schaffung eines Implantatbettes benötigt man etwa sechs bis acht Wochen, dann soll das Ergebnis etwa drei Monate fixiert werden. Danach können die Osteosyntheseplatten entfernt und Implantate gesetzt werden. Der entstandene Knochen hat Kieferknochenstruktur, die erforderlichen Metallteile müssen nur einige Monate belassen werden – bis zu einem halben Jahr machen Metalle keine Immunveränderungen.
Die Methode wird seit einigen Jahren von Dr. Herbert Haider in seiner Praxis im Mittelburgenland angewandt (Operateur Prof. DDr. Vinzenz). Ich weiß, dass die Methode sich an der Zahnklinik nicht bewährt hat, vertraue in solchen Fällen aber generell den Erfahrungsberichten aus der Praxis. Im zahnärztlichen Fortbildungsinstitut läuft derzeit eine Kursserie zu diesem Thema.
Alle Methoden können durch Mineralstoffzufuhr und Homöopathika unterstützt werden: Kalzium, Zink, Magnesium, Vitamin C sind die wichtigsten Ausgangsstoffe für Bindegewebs- und Knochenbildung, Symphytum (Beinwell) fördert die Regeneration.

Dr. Eva-Maria Höller, Zahnarzt 5/2008

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