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Zahnheilkunde 24. Juli 2008

Odontogene Zysten

Die Entstehung odontogener Zysten hat ihren Ursprung bereits in der Embryonalentwicklung. Durch Persistenz von Epithel der embryonalen Zahn- und Kieferanlagen im Bindegewebe wird der primäre Keim für die spätere Zyste angelegt. Entzündliche Reaktionen aus der Umgebung geben dann den Reiz zur Proliferation der ektodermalen Zellen. Letztendlich kommt es zur Ausbildung eines Hohlraumes und zu Kompression oder sogar Verdrängung der angrenzenden Gewebsstrukturen. Die wechselseitige Aktivität zwischen der entzündlichen Komponente und der Art der Epithelproliferation führt zu sehr unterschiedlich strukturierten Zystenwänden.
In der zahnärztlichen Praxis ist vor allem die eindeutige Abgrenzung der meist gutartigen Zysten gegenüber zystischen Tumoren der Kieferregion von Bedeutung. Die rein makroskopisch morphologische Unterscheidung von teilweise auch malignen Veränderungen ist sogar mit Hilfe von Röntgenbildern nicht immer sicher möglich. Das Ameloblastom ist beispielsweise eine wichtige Differenzialdiagnose aller odontogener Zysten, da es im Gegensatz zu diesen lokal aggressiv wächst und die anatomischen Nachbarstrukturen aktiv zerstört und resorbiert.
Ein weiteres, wenn auch relativ geringes Risiko besteht in der Möglichkeit der Entartung von präexistenten Zysten mit Entwicklung von Speicheldrüsentumoren oder sogar Plattenepithelkarzinomen. Immerhin fanden sich bei histologischen Untersuchungen entfernter Zysten in 4,1 Prozent der Fälle Tumoren. Diese waren zwar meist gutartig, eine histologische Abklärung der extirpierten Zystenbälge ist aber in jedem Fall angezeigt. Die häufigste odontogene Zyste ist die Keratozyste, gefolgt von der Follikelzyste und der lateralen parodontalen Zyste.

Keratozyste (Primordialzyste)

Die Keratozyste ist ein Sonderfall unter den odontogenen Zysten. Sie entsteht dysontogenetisch aus versprengten Epithelresten der Zahnanlage im Bereich des zahntragenden Kieferknochens oder distal eines Weisheitszahns im Unterkieferwinkel. Sie kann auch extrafollikulär anstelle eines Zahnkeimes bzw. eines Zahnes ausgebildet werden. Die Zyste tritt bei Männern häufiger als bei Frauen auf, bevorzugt zwischen dem zweiten und fünften Lebensjahrzehnt. Das Epithel proliferiert in die Tiefe, häufig werden Tochterzysten ausgebildet, die ihrerseits in das angrenzende Weichgewebe eindringen. Dieses lokal aggressive Wachstum erschwert eine vollständige Enukleation und bedingt dadurch die hohe Rezidivrate von bis zu 40 Prozent.
Im Röntgen handelt es sich meistens um einen Zufallsbefund, da klinisch und besonders bei kleineren Zysten eher selten Beschwerden auftreten. Das Röntgenbild zeigt eine scharf bis leicht unscharf begrenzte, eventuell multilokuläre Aufhellung ohne unmittelbaren Bezug zum ursächlichen Zahn. Histologisch findet man flaches Plattenepithel in sechs bis zehn Lagen mit parakeratotischer Verhornung an der Oberfläche.
Das Epithel kann in sehr seltenen Fällen Ausgangsstruktur für die Bildung eines Plattenepithelkarzinoms werden. Diese Möglichkeit und auch das lokal aggresive Wachstum der Keratozysten erfordern eine exakte Zystektomie, idealerweise mit Ausfräsung des Zystenbalges, sowie Nachsorgeuntersuchungen zum Ausschluss von Rezidiven.
In seltenen Fällen können Zusammenhänge mit einem genetischen Defekt, dem Gorlin-Syndrom, bestehen. Dieses wird autosomal dominant vererbt und manifestiert sich mit gespaltenen Rippen, Hyperteleorismus und multiplen Keratozysten.

Follikelzyste

Die Follikelzyste schließt die Krone eines retinierten Zahnes ein und ist am Zahnhals festgeheftet. Sie manifestiert sich bevorzugt zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr und findet sich häufiger bei Männern. In mehr als 70 Prozent ist sie im Unterkiefer im Molaren- oder Eckzahnbereich, teilweise auch an impaktierten Weisheitszähnen lokalisiert. Die Follikelzyste entsteht durch Flüssigkeitsansammlung zwischen dem inneren und dem äußeren Schmelzepithel. Das Schmelzorgan an der sich entwickelnden Krone degeneriert. Die Zahnkrone liegt dann innerhalb der Zyste und ist mit dieser verbunden, die Wurzel befindet sich außerhalb. Das Röntgenbild zeigt einen gut begrenzten, rundlichen, osteolytischen Bereich mit einem retinierten Zahn.
Besonders große Zysten am letzten Unterkiefermolaren können bis in den Ramus ascendens reichen. Der von der Zyste eingeschlossene Zahn wird häufig aus seiner ursprünglichen Lage verdrängt und kann dann am Unterrand des Unterkiefers oder im Fall von Oberkieferzysten bis an den Boden der Nasenhöhle verlagert sein. Im histologischen Präparat zeigt sich eine reif ausgebildete oder eine in Entwicklung befindliche Zahnkrone, umgeben von einem mit mehrschichtigem, in seltenen Fällen auch verhornendem Plattenepithel ausgekleideten Zystenbalg. Die Wand enthält Kollagenfaserbündel und ist meist mäßig rundzellig infiltriert. Im Bindegewebe liegen häufig kleine Inseln inaktiven odontogenen Epithels. Bei zirka fünf Prozent der Zysten kommt es allerdings in der epithelialen Auskleidung oder von der bindegewebigen Wand ausgehend zu einer Proliferation der Ameloblasten, die letztendlich zur Bildung eines Ameloblastoms führen kann. Auch eine mögliche maligne Entartung des auskleidenden Plattenepithels zu einem Karzinom wurde beschrieben.
Bei der Extirpation der Follikelzyste gibt es je nach Entwicklung des retinierten Zahnes zwei Möglichkeiten: die zahnerhaltende Zystektomie und die nicht zahnerhaltende Extirpation der Zyste samt dem retinierten Zahn. In jedem Fall muss zum Ausschluss eines möglichen malignen Prozesses das entfernte Operationsmaterial zur histologischen Begutachtung eingesendet werden.
Auch Follikelzysten können mit genetischen Defekten assoziiert sein. So findet sie sich vermehrt in Zusammenhang mit angeborenen Dentindysplasien, Dysostosis deidocranialis und dem Klippel-Feil- Syndrom.

Eruptionszyste

Die Eruptionszyste weist von ihrer Genese her große Ähnlichkeit mit der Follikelzyste auf. Auch sie entsteht durch eine Flüssigkeitsansammlung zwischen den beiden Schmelzepithellagen, allerdings erst nach dem Durchbruch des Zahnes. Der Zystenbalg liegt dann kappenartig über der Zahnkrone. Meist kommt es zu einer spontanen Ruptur, in manchen Fällen muss die Kappe operativ entfernt werden.

Seltenere odontogene Zysten

Gingivale Zysten entstehen aus Resten der embryonalen Zahnleiste im Weichgewebe der keratinisierten Gingiva. Laterale parodontale Zysten haben denselben Ursprung und liegen interradikulär oder seitlich der Zahnwurzeln häufig distal oder distobukkal an Backenzähnen oder Weisheitszähnen des Unterkiefers.
Glanduläre odontogene Zysten enstehen wie die vorher genannten aus Epithelresiduen der Zahnleiste und sind sehr selten. Sie neigen vermehrt zu Rezidiven. Für alle Zysten gilt die vollständige operative Entfernung samt histopathologischer Befundung als Therapie der Wahl.

Ch. Eder, L. Schuder, Zahnarzt 8/2008

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