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Zahnheilkunde 21. Juli 2008

Entzündungsbedingte Kieferzysten

Die Knochen des Ober- und Unterkiefers unterscheiden sich von jenen des übrigen Skeletts durch ihren Gehalt an epithelialem Gewebe. Sie enthalten in ihren Markräumen Gewebe sowohl odontogenen als auch nichtodontogenen Ursprungs.
Odontogenes Epithel findet sich als Residue der embryonalen Zahnanlagen, nämlich der Zahnleisten und des Schmelzorgans, und liegt nestartig in Form der so genannten Malassez’schen Epithelreste im Kieferknochen. Das nichtodontogene Epithel befindet sich ausschließlich im Oberkiefer als Rest des Überzugs der embryonalen Fortsätze, welche die Maxilla bilden. Es liegt in der Gaumenmittellinie, im Bereich zwischen Oberkiefereckzähnen und den seitlichen Schneidezähnen, an der Vereinigungslinie zwischen Oberkiefer- und Globularfortsatz und im Bereich des Nasenbodens an der Verschmelzungslinie der mittleren und seitlichen Nasenfortsätze mit dem Oberkieferfortsatz. Im Oberkiefer liegen weiters nichtodontogene Epithelien als Überbleibsel des embryonalen Ductus nasopalatinus im Ductus palatinus und an der Papilla incisiva. Entsprechend ihres Ursprungs werden daher die zwei Haupttypen der echten, epithelial ausgekleideten Kieferzysten unterschieden: die odontogenen und die nichtodontogenen Zysten. Daneben gibt es noch die dritte Gruppe der nicht-epithelialen Pseudozysten.
Die Einteilung der Zysten basiert auf der im Jahr 1992 von der WHO erstellten Klassifikation nach Pindborg, Shear und Kramer (siehe Tabelle).

Was ist eine echte Zyste?

Unter echten Zysten versteht man durch ein- bis mehrreihiges Epithel ausgekleidete, mit Flüssigkeit oder breiigem Zelldetritus gefüllte Hohlräume. Sie zeichnen sich durch eher langsame Größenzunahme und vorwiegend verdrängendes Wachstum aus, wobei es im Regelfall zu keiner Infiltration benachbarter Gewebe kommt.
Kieferzysten sind relativ häufige pathologische Veränderungen. Männer sind öfter betroffen als Frauen. Die Zysten treten bevorzugt im mittleren Lebensalter bei Patienten mit retinierten Zähnen auf. So konnten bei systematischen Röntgenuntersuchungen in einem Prozent der Fälle solche Zysten nachgewiesen werden. Im Röntgenbild imponieren sie als relativ scharf begrenzte, vermehrt strahlendurchlässige Strukturen. Die häufigste Form ist die radikuläre Zyste mit 65 bis 70 Prozent, gefolgt von der follikulären Zyste mit 13 bis 17 Prozent, der Residualzyste mit zwei bis acht Prozent und der Primordialzyste mit zwei bis sechs Prozent.
Die meisten Zysten werden als Zufallsbefunde im Rahmen einer Röntgenuntersuchung festgestellt. Sie verursachen, solange sie klein und nicht infiziert sind, keine Beschwerden. Durch ihr zwar langsames, aber kontinuierliches verdrängendes Wachstum kann es allerdings zu Störungen der Zahnanlagen, Retinierung von Zähnen und zu schweren Zahnfehlstellungen kommen. Bei Wachstum in die Kieferhöhle verursachen Zysten entsprechende Beschwerden. Sehr große Zysten können bis zu pathologischen Kieferfrakturen führen. Bei Infektion und Entzündung kommt es zu Schwellungen, Rötung und Abszessbildung mit eitriger Einschmelzung des Gewebes.
Die gängige Therapie besteht in einer radikalen chirurgischen Zystektomie, wobei die gesamte Zyste samt Inhalt und Zystenbalg entfernt wird. Bei großen Zysten kann die Methode etwas modifiziert werden: Die Zyste wird eröffnet, entleert und in einem zweiten Eingriff dann der Zystenbalg entfernt. Die dritte Möglichkeit besteht in einer Zystenöffnung in größtem Umfang des Hohlraumes und einem Belassen des Balgs als Teil der umgebenden Schleimhaut (Marsupialisation).

Radikuläre Zyste

Die radikuläre Zyste entsteht meist im Rahmen einer periapikalen Parodontitis an der Wurzelspitze eines pulpatoten Zahnes. Der von diesem Bereich ausgehende Entzündungsreiz stimuliert die Proliferation der Malassez’schen Epithelreste. Die Epithelstränge durchziehen das Granulom netz-, glocken- oder girlandenartig und können auch Gewebsabschnitte im Zentrum des Granuloms umwachsen. In jungen Zysten geht die Oberfläche außen in ein netzförmig proliferiendes Epithel über. Alte Zysten bilden hingegen solide dicke Wandschichten aus.
Die Zystenauskleidung besteht aus 6 bis 50 Lagen Plattenepithel ohne Stratum corneum, abschnittsweise kann die innere Begrenzung des Hohlraumes auch von Granulationsgewebe gebildet werden. Vom Epithel aus ziehen zapfenartige Ausläufer in das benachbarte Bindegewebe des Zystenbalgs, welches von Granulozyten, Lymphozyten und Makrophagen durchwandert wird.
Der zystische Umbau der Granulome durchläuft mehrere Phasen. Im ersten Schritt kommt es, bedingt durch den nekrotischen Gewebszerfall im Inneren des Granuloms, zu einem Abfall des pH-Werts und einer Senkung des Sauerstoffpartialdrucks. Diese Phänomäne stimulieren die Teilung der Epithelzellen, welche in der Folge bindegewebige Oberflächen um ein ruhendes Abszess umwachsen. Die Basalzellen geben neue Tochterzellen in das Innere der mehrschichtigen Epithelstränge ab. Durch diese Verdickung entsteht eine physiologisch ungünstige Versorgungssituation des Gewebes und es kommt zu proteolytischer Auflösung des Gewebes und zur Nekrose. Segmentkernige Leukozyten und Monozyten wandern ein, das Gewebe wird ödematös und es entstehen kleine Zysten, welche schließlich zu einem geschlossenen größeren Hohlraum konfluieren.
Im Laufe ihrer Entwicklung vergrößert sich die so entstandene Zyste auf einen Durchmesser von durchschnittlich 1,5 cm. Durch den, aufgrund des Gewebszerfalls bedingten, osmotischen Gradienten übersteigt der hydrostatische Druck in der Zyste den Kapillardruck und es strömt weitere Flüssigkeit in den Hohlraum ein. An der Außenseite entsteht eine Bindegewebskapsel aus derben Kollagenfaserbündeln, die mit dem perapikalen Desmodont und dem Wurzelzement des Zahnes verwachsen sind. Die Leukozyten und Fibroblasten des Zystenbalgs produzieren Prostaglandine und Kollagenasen. Diese Faktoren wiederum fördern die Osteoklastenaktivität und es kommt in der Umgebung der Zyste zum Abbau des alväolären Knochen.
Die meisten radikulären Zysten bleiben mit Durchmessern von 5–12 mm relativ klein. Das Lumen enthält bräunliche Flüssigkeit, Zellfragmente und Cholesterinkristalle aus Plasmamembran-lipiden. Sie sind oft asymptomatisch, in zehn Prozent der Fälle kommt es allerdings zu bakteriellen Infektionen, Abszessen und auch Fistelbildungen.
Röntgenologisch ist eine sichere Unterscheidung zwischen einem Granulom und einer bereits bestehenden radikulären Zyste nicht immer sicher möglich. Allerdings steigt ab einem Durchmesser von mehr als 8 mm die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei der dargestellten Struktur um eine Zyste handelt. Die radikuläre Zyste ist bevorzugt im Oberkiefer an den Molaren und Frontzähnen lokalisiert. Bei Entfernung sollte der Zystenbalg zum Ausschluss anderer Läsionen histologisch untersucht werden. Bei Infektionen und abszedierenden Prozessen im Zystenbereich sind eine mikrobiologische Abklärung und eine darauf basierende antibiotische Begleittherapie notwendig.

Residualzyste

Die Residualzyste kann eigentlich als Folgeerscheinung einer teilweise entfernten radikulären Zyste angesehen werden. Wird ein mit einer radikulären Zyste behafteter Zahn extrahiert, können Reste des Zystenbalgs im Knochen zurückbleiben. Diese beginnen von sich aus gutartig zu proliferieren. Die Residuen müssen dann sorgfältig vollständig entfernt und zur Begutachtung an ein Pathologielabor geschickt werden.

 Kieferzysten

Ch. Eder, L. Schuder, Zahnarzt 7/2008

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