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Zahnheilkunde 30. Juni 2008

Therapiefreiheit des Arztes

Die „Therapiefreiheit des Arztes“ ist begrenzt, die Wahl einer bestimmten Behandlungsmethode sollte nach der Erstellung einer „Nutzen-Risiko-Bilanz“ erfolgen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es nicht nur auf das einer Behandlungsmethode innewohnende Komplikationsrisiko ankommt, sondern insbesondere auch darauf, mit welchen Risiken bei der Behandlung des konkreten Patienten zu rechnen ist, die speziell diesem (z. B. auf Basis einer Grundkrankheit, einer Polymorbidität, des hohen Alters oder sonstiger Umstände) immanent sind.
Letztlich ist die Therapieentscheidung von der eigenen Kompetenz abhängig. Stehen, bezogen auf die Diagnose, mehrere Therapiemethoden zur Verfügung, so ist bei der Auswahl einer bestimmten Methode, auch der Wunsch des Patienten mit einzubeziehen.

Patient kann keine Behandlungsmethode fordern

Der Patient kann eine bestimmte Methode ablehnen, jedoch nicht die Behandlung mit einer ganz bestimmten, von ihm gewünschten, Methode, vom Arzt verlangen (siehe Schriftenreihe RdM Bd. 8, von Kern, „limitierte Einwilligung“ zum Ausschluss von Behandlungsmethoden; Manz-Verl. 1999, Hrsgb.: Kopetzki und Mazal, Univ.-Wien).Dazu erkläre ich aus eigener Erfahrung, dass ich in Arzthaftungsverfahren bei Gericht immer wieder höre, dass sich (Zahn-)Ärzte von ihren Patienten zu einer bestimmten Behandlung überreden lassen.
Wendet sich ein Patient mit einem bestimmten Behandlungswunsch an uns, sollte man sich sofort die Frage stellen, ob dieser Wunsch auch durch eine medizinische Indikation (ärztliche Begründung) untermauert werden kann. Im Falle einer nicht zielführenden Behandlung oder sonstiger Unzufriedenheit des Patienten, die zum Streit führt, könnte nämlich folgende Frage gestellt werden: War etwa der niedrige Beweggrund, nämlich der ökonomische, der Anlass für die Durchführung der Behandlung?
Wenn die Rede darauf kommt, tun sich (Zahn-)Ärzte mit einer Rechtfertigung schwer. Es ist daher anzuraten, die Therapieentscheidung streng an die Diagnose, die Indikation und die eigene (medizinisch begründete) Überzeugung zu knüpfen. Kann einem Patientenwunsch bezüglich einer bestimmten Therapie (Methode) nicht entsprochen werden, besteht die Möglichkeit, die Behandlung abzulehnen. Wird die Behandlung dennoch, unter Anwendung einer anderen Methode, durchgeführt, ist eine entsprechende Begründung und die Einwilligung des Patienten erforderlich.
Als Arzt muss man wissen, dass der Patient auch, aus der Sicht des Arztes, „unvernünftige Entscheidungen“ treffen kann und darf.Kann darauf vom (Zahn-)Arzt nicht eingegangen werden oder kann er die Verantwortung dafür nicht tragen, ist die Ablehnung der Behandlung ebenfalls möglich.
Als forensisches Beispiel führe ich an, dass es nicht indiziert ist, bei einem Zahn, der klinisch und laut Röntgen aufgrund seiner Schädigung nicht erhaltbar ist, eine Wurzelspitzenresektion durchzuführen, nur weil der Patient diesen Zahn unbedingt erhalten will. Die Folge war in einem konkreten Fall, dass der Nervus mentalis verletzt wurde und der Zahn eine Woche später wegen massiver Lockerung gezogen werden musste. Der Klagevertreter brachte bei der Verhandlung vor, dass das Schadenersatzbegehren seines Mandanten zu Recht bestehe, da keine Indikation für die Wurzelspitzenresektion des unteren Vormahlzahnes bestand. Während die Nervverletzung als mögliche und typische Komplikation in diesem Fall unbestritten blieb, d. h. nicht als Behandlungsfehler gewertet wurde, da der Patient darüber nachweislich aufgeklärt war, wurde die Wurzelspitzenresektion per se als Behandlungsfehler eingestuft, da sie nicht indiziert war.
In diesem Fall ist unschwer zu erkennen, dass die Bewertung der Nutzen-Risiko-Bilanz vor der Behandlung nicht durchgeführt wurde. Dazu halte ich fest, dass in Arzthaftungsverfahren immer häufiger die Frage an den geklagten Arzt gestellt wird, ob er eine Nutzen-Risiko-Abwägung vor der Behandlung vorgenommen hat. Ein Richter merkte in einem Verfahren kritisch an, dass die Nutzen-Risiko-Abwägung in der Wirtschaft üblich ist, in der Medizin aber noch zu wenig darauf geachtet wird.
Die Ärzte sind verpflichtet, die Auswahl der Therapiemethode vor allem unter dem Aspekt der größten Sicherheit für den Patienten vorzunehmen.

Wenn ein Patient einen Eingriff ablehnt ...

Für einen Patienten, der aus tiefer eigener Überzeugung eine Behandlung ablehnt, gilt rechtlich die „Nichtverträglichkeit“ und damit für den konkreten Fall die Nichtanwendbarkeit dieser speziellen Behandlungsmöglichkeit. Als Sachverständiger muss ich davor warnen, jemanden eine Vollprothese einzusetzen, der es ablehnt, vorher den Kieferkamm von mehreren Wurzelresten befreien zu lassen. In einem konkreten Streitfall hatte ein Patient drei Wurzelreste im Oberkieferkamm und trug bereits seit fünf Jahren eine Oberkiefervollprothese, wobei er angegeben hat, beschwerdefrei gewesen zu sein. Bei fortschreitender Kieferkammatrophie musste die Prothese wegen Lockerung erneuert werden. Der Zahnarzt machte den Patienten darauf aufmerksam, dass die Radices vor der Anfertigung einer neuen Prothese entfernt werden sollten. Dies lehnte der Patient mit der Begründung ab, seit fünf Jahren eine Vollprothese zu tragen und beschwerdefrei zu sein.
Es kam wie es kommen musste. Kurz nach Einsetzen der neuen Prothese begannen zwei der drei Radices virulent zu werden. Eine Entzündung entstand und es bildeten sich zwei Schleimhautfisteln im Bereich der Wurzelreste. Die Ursache waren Druckstellen mit Perforation der Schleimhaut.Schließlich mussten die Wurzelreste, die die Beschwerden verursachten, zusammen mit der symptomlosen Radix, entfernt werden. Die Folge für den Patienten war, dass er wegen der Entzündung und postoperativen Schwellung über 18 Tage ohne Zahnersatz war. Die Folge für den Zahnarzt war, dass er vom Patienten dafür verantwortlich gemacht wurde, ihn nicht eindringlich genug darüber aufgeklärt zu haben, dass Wurzelreste, auch wenn sie jahrelang symptomlos im Kiefer liegen, jederzeit, insbesondere bei der Koinzidenz von Kieferkammatrophie und Eingliederung einer neuen Prothese, Beschwerden machen können.
Wie sich in diesem Fall zeigte, ist es zu Druckstellen im Bereich der Radices mit Entzündung und Schleimhautperforation (Fistelbildung) gekommen. Dieser Fall gibt insofern zu denken, als der Beweis für eine wirklich effiziente Aufklärung schwer zu erbringen ist und ebenso schwer die Beratungsresistenz des Patienten überzeugend erklärbar ist. Die Lehre daraus kann nur sein, über Jahre symptomlose Radices, auch wenn bereits eine alte Prothese getragen wurde ohne Beschwerden zu machen, vor Eingliederung einer neuen, die Wurzeln zu entfernen. Ich halte dies für einen forensischen Selbstschutz, wie auch das folgende Beispiel zeigt.
Am vorletzten Tag vor seinem Urlaub macht ein Zahnarzt bei einem Patienten am Zahn 16 eine Wurzelbehandlung. Weil die Behandlung schwierig ist, lange dauert und der Patient erschöpft wirkt, wird das Kontrollröntgen auf den nächsten Tag verschoben und ein Kontrolltermin vereinbart. Dieser wird jedoch wegen subfebriler Temperatur und Unpässlichkeit vom Patienten abgesagt.
Wegen zunehmender Schmerzen und Schwellung sucht der Patient am übernächsten Tag einen anderen Zahnarzt auf. Dieser fertigte ein Röntgenbild an und erklärte dem Patienten, dass der Zahn stark überfüllt sei und er den Verdacht auf einen Herd, der in die Kieferhöhle ragt, habe. Auch das Füllmaterial befinde sich in der Kieferhöhle. Auf nähere Befragung über die Krankengeschichte erklärt der Patient, dass ihm schon zwei Zahnärzte, vor jenem, der die Wurzelbehandlung machte, gesagt hätten, dass dieser Zahn extrahiert gehöre. Auf die Frage, warum dies nicht erfolgt sei, erwidert der Patient, dass der Zahnarzt, der die Wurzelbehandlung gemacht habe, diesen Zahn unbedingt retten wollte.
Der Patient wurde schließlich von dem letzten Zahnart darüber aufgeklärt, dass der Zahn durch eine Wurzelbehandlung allein gar nicht zu retten wäre, da er einen großen Herd habe, der durch eine Wurzelspitzenresektion nicht sanierbar ist, da darüber hinaus noch ein deutlicher Knochenabbau besteht. Er empfehle daher ebenfalls die Entfernung dieses Zahnes und die Ausräumung der Kieferhöhle aufgrund der Überfüllung und bereits bestehender Sinusitis. Im Rahmen eines fünftägigen Krankenhausaufenthaltes wurde dann die Therapie (Zahnextraktion, Ausräumung der Kieferhöhle mit Herd- und Fremdkörperentfernung) durchgeführt. Der Patient beschuldigte den Vorbehandler, dass er ihn falsch behandelt und nicht aufgeklärt habe.

Jeder Zahnarzt ist zur Anamneseerhebung verpflichtet

Dieser Fall wirft aus gutachterlicher Sicht einige Fragen auf. Warum wurde nicht vor der Wurzelbehandlung eine Kurzanamnese gemacht? Dabei wäre möglicherweise in Erfahrung zu bringen gewesen, dass ursprünglich schon zwei Zahnärzte die Extraktion empfohlen haben. Diese Information hätte wahrscheinlich beim Behandler für erhöhte Aufmerksamkeit gesorgt.
Dazu halte ich fest, dass eine derartige Behandlung zwei Tage vor dem Urlaub und ohne die Möglichkeit gehabt zu haben, ein Kontrollröntgen anzufertigen, ein erhöhtes Risiko nicht nur für den Patienten, sondern auch für den Zahnarzt, wenn man es von der forensischen Seite sieht, darstellt. Die Anamneseerhebung hätte nicht nur die Möglichkeit geboten, zu erfahren, dass schon zwei Zahnärzte die Extraktion empfohlen hatten, sondern auch, warum sie diese Empfehlung ausgesprochen haben. Eines steht fest: Zur Anamneseerhebung ist jeder Arzt, und damit auch der Zahnarzt, verpflichtet. Die Kritik des Richters, dass das Gespräch zwischen Arzt und Patient in diesem Fall nicht ausreichend war, musste der Zahnarzt zur Kenntnis nehmen. Die Therapie war für den Patienten nicht nur nutzlos, sondern es wurde ein Schaden verursacht, der einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machte. Auch wurde kritisiert, dass der Zahnarzt keinen bestimmten Urlaubsvertreter namhaft gemacht hat.
Wie aus den wenigen Beispielen hervorgeht, stellt die Nutzen-Risiko-Abwägung für uns eine wesentliche Herausforderung dar. Wir müssen uns klar darüber sein, dass das Behandlungsrisiko für den Patienten gewissermaßen in Korrelation zum forensischen Risiko für den Arzt steht. Das heißt, je niedriger wir das Behandlungsrisiko für den Patienten ansetzen, umso geringer ist das eigene forensische Risiko. Bleibt nur noch die Aufklärung, die, wie bekannt das größte forensische Risiko für die Ärzteschaft darstellt.
Klärt im Krankenhaus ein Arzt einen Patienten über eine bevorstehende Operation auf, und zwar so, dass der Patient daraus den Schluss ziehen kann, vom gleichen Arzt operiert zu werden, dann wird er zum integrierten Bestandteil der Aufklärung. Dies bedeutet für den Fall, wenn ein anderer Chirurg die Operation durchführt, dass ein Aufklärungsmangel vorgeworfen werden kann, und zwar auch dann, wenn die Behandlung lege artis war. Evident wird die Sache zumeist erst dann, wenn die Behandlung nicht zielführend war und es zu einer Komplikation oder einem Behandlungsfehler gekommen ist.
In der zahnärztlichen Ordination ist zu beachten, dass für einen Fehler, den ein in der Ordination tätiger Urlaubsvertreter begeht, unter gewissen Umständen der Ordinationsinhaber, auf den die Ordination gemeldet ist, in die Haftung genommen werden kann.

Prim. Prof. MR, DDr. H. Porteder, Zahnarzt 6/2008

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