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Zahnheilkunde 29. Mai 2007

Prioritätenumkehr in der Zahntraumatologie

Heuer ist es 20 Jahre her, dass zum ersten Mal ein Weltkongress zum Thema Zahntraumatologie veranstaltet wurde. Der Zufall wollte es, dass der Autor dieses Beitrages just zu diesem Zeitpunkt mit der Facharztausbildung in Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde begann. Die damaligen Lehrsätze über traumatisierte Zähne sind also noch gut in Erinnerung, haben aber in vielen Punkten wesentliche Änderungen, wenn nicht sogar eine Umkehr der Prioritäten erfahren. Die wichtigsten seien in der Folge aufgezählt:

Alter Leitsatz: „Die erste Maßnahme nach einem Zahntrauma ist das chirurgische Debridement.“
Autsch! Verletzte Zähne, gerissene Papillen, verschobene Alveolarsepten sind doch kein Debris! Sie sind lebendes Gewebe, das ärztliche fachgerechte Hilfe benötigt! Die Erstversorgung soll doch kein zusätzliches Trauma sein!
Neuer Leitsatz: „Ziel der Erstversorgung ist die möglichst umfassende anatomische Wiederherstellung des Patienten.“

Alter Leitsatz: „Die Gingiva braucht keine Nähte, sie heilt von alleine.“
Das tut sie zwar, aber verzögert und anatomisch unkorrekt. Besonders im Bereich der Papillen ist eine perfekte Adaptation gefordert, sonst resultieren ästhetisch unschöne Gingivaränder, Gingivarezession, hypertrophe granulierende Papillitiden bis hin zu posttraumatischen Zahnfleischtaschen, horizontalem Knochenverlust und zervikalen Wurzelresorptionen.
Neuer Leitsatz: „Jede gerissene Papille gehört genäht.“

Alter Leitsatz: „Selbstauflösende Nähte schonen den Patienten.“
Besonders bei Kindern ist man versucht, sich so um die (gefürchtete) Nahtentfernung zu schwindeln. Leider aber lösen sich die Nähte immer nur dort auf, wo starkes bakterielles Wachstum vorliegt. Hat der Patient eine gute postoperative Oralhygiene, können sie noch bis vier Wochen nach der Versorgung im Mund angefunden werden und verursachen eine granulierende Fremdkörperreaktion.
Neuer Leitsatz: „Nicht auflösbare, monofilamentäre, atraumatische Nähte für fünf bis sieben Tage.“ Werden sie mit einer Spannung nach inzisal versehen (z. B. durch Knüpfen über der Schiene), können sie stets schmerzfrei entfernt werden.

Alter Leitsatz: „Die Schiene ist der Gipsverband des Zahnes.“
Zähne dürfen nicht „eingegipst“ (immobilisiert) werden, da dann ihr Faserapparat sofort atrophiert. Die Sharpey’schen Fasern sind das am schnellsten regenerierende Bindegewebe des Körpers, der Turnover (routinemäßiger vollständiger Ersatz aller Fasern) liegt bei 28 Tagen.
Neuer Leitsatz: „Die Schiene ist das Trainingsgerät des Zahnes.“ Sie soll lediglich den Zahn in Position halten und eine frühe Reinigung erleichtern.

Alter Leitsatz: „Abnehmbare Schienen sind hygienischer als festsitzende.“
Falsch. Aus Angst um seine lockeren Zähne nimmt der Patient die Schiene nur selten aus dem Mund, und hoch mobile Zähne werden weniger intensiv gereinigt als geschiente.
Neuer Leitsatz: „Metallbogen-Komposit-Schienen erfüllen von allen Schienungsarten die meisten Anforderungen.“ Als Drahtmaterial verwendet man kieferorthopädische Drähte oder Titanschienen (TTS-Schiene, 3-D-Ringklebeschiene) in Verbindung mit Flowable-Komposits. Draht-Ligatur-Schienen sind parodontaldestruktiv und daher obsolet!

Alter Leitsatz: „Breiige Kost nach einem Zahntrauma ist obligat.“
Bitte nicht! Breiige Kost hat zahlreiche Nachteile: (a) Sie signalisiert dem Patienten eine Behinderung, die er objektiv nicht hat, verzögert dadurch die Wiederaufnahme der Funktionen und die Abschwellung verletzter Gesichtsweichteile, (b) sie kontaminiert minutiös alle Wundränder und promoviert die Wundinfektion, (c) sie kann, da ungewohnt, ungewohnte Bakterien im Mund zum Wachstum anregen, (d) animiert den Patienten – statt einer Zahnreinigung mit der Bürste –, nur zu spülen.
Neuer Leitsatz: „Der Patient soll das essen, was er sonst auch gegessen hätte.“

Alter Leitsatz: „Mitgebrachte Kronenfragmente sind nutzlos.“
Originalfragmente sind ästhetisch, passgenau, dicht und billig. Das Reattachment ist seit dem Aufkommen der Dentinhaftvermittler eine der einfachsten und erfolgreichsten Techniken der Restauration geworden.
Neuer Leitsatz: „Fragmente ohne Präparation adhäsiv zusammenfügen, bukkal durch eine Kompositschichte verstärken.“ Feuchte Lagerung vor dem Reattachment verhindert eine unerwünschte Opazität des Fragmentes. Die genaue Einhaltung des Procedere bei der Säure-Ätz-Technik ist unumgänglich.

Alter Leitsatz: „Bewegliche, noch an der Gingiva hängende Fragmente gehören entfernt.“
Das zieht leider oft Probleme bei der folgenden endodontischen Behandlung nach sich (dichte Einlage wird unmöglich, Kofferdam nur schwer applizierbar).
Neuer Leitsatz: „Bewegliche Fragmente mit Hilfe einer Schiene refixieren, erst nach der Endo entfernen.“

Alter Leitsatz: „Eröffnete Pulpen sind verloren, bei offenem Apex kann eine Pulpotomie (WB nach Amutationsmethode) versucht werden.“
Jede Pulpa regeneriert mit Bildung eines neuen Dentindaches, wenn sie nur bakteriendicht verschlossen wird. Es dürfen also auch die Zähne Erwachsener überkappt werden, eine Pulpotomie ist nur bei deutlicher Kontamination der Pulpa indiziert.
Neuer Leitsatz: „Bei Pulpaeröffnung Desinfektion, Blutstillung mit NaCl 0,9% und dichter Verschluss.“ Nur wenn der Wurzelkanal zur Retention der Restauration benötigt wird, rechtfertigt sich eine primäre Pulpektomie.

Alter Leitsatz: „Wurzelfrakturen im mittleren Drittel sind eine absolute Extraktionsindikation.“
Absolut unrichtig. 70 Prozent heilen unter Erhalt der Vitalität (!), 30 Prozent nach WB im kronentragenden Fragment.
Neuer Leitsatz: „Wurzelfrakturen reponieren, schienen, röntgenkontrollieren.“ Bleibt der Zahn noch länger mobil, genügt ein palatinaler Retainer zum Nachbarzahn, um die Kaustabilität zu gewährleisten.

Alter Leitsatz: „Replantation macht nur beim offenen Apex Sinn, wo die Pulpa revaskularisiert werden kann.“
Falscher Ansatz: Nicht die Pulpa ist das Leitgewebe bei der Replantation, sondern das parodontale Ligament entscheidet über den Langzeiterfolg. Im Übrigen misslingt die Revaskularisation auch bei 70 Prozent der unreifen Zähne, was heftigste Wurzelresorptionen zur Folge hat, die nur endodontisch beherrscht werden können.
Neuer Leitsatz: „Replantierte Zähne am 7. Tage trepanieren, Einlage nur mit Ledermix.“ Dieses brandneue Konzept, von Prof. Martin Trope (Chapel Hill, USA) 2006 vorgestellt, soll Wurzelresorptionen vermeiden helfen und Ankylosen unterbinden. Es gilt gleichermaßen für die Zähne Jugendlicher wie auch Erwachsener.

So weit die am weitesten verbreiteten „alten Zöpfe“ aus der Zahntraumatologie, die in den letzten 20 Jahren von Forschern der IADT (International Association of Dental Traumatology) ins Ausgedinge geschrieben worden sind. Weitere Therapien, wie die Zangenreposition intrudierter Zähne oder die konventionelle Apexifikation mittels Kalziumhydroxid, sind ebenfalls in Diskussion.
„Be a healer, not a tooth mechanic“, mahnte 2005 in Reykjavik (beim bislang letzten Weltkongress) Jens O. Andreasen, der Begründer dieses spannenden und schier endlosen Faches. „Heilung – Nichtheilung“ heißt deshalb auch das Thema der 6. Österreichischen Fachtagung für Zahntrauma, welche am 15. und 16. Juni 2007 in Baden bei Wien stattfindet.

Nähere Informationen erhalten Sie unter:
http://user.meduni-graz.at/kurt.ebeleseder/
Tel: 0316/385–3967 oder 2213
E-Mail:

Prof. Dr. Kurt Ebeleseder

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