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Zahnheilkunde 24. Mai 2007

Das Parodont erhalten

Für einen Ganzheitsmediziner hängt immer alles mit allem zusammen – trotzdem habe ich bisher versucht, mit Komplementärmethoden über Säurebalance, Symbioselenkung oder Nebennierenstärkung das Parodont zu erhalten. Die Zahnfleischentzündung selbst habe ich als gefährliche Voraussetzung für einen Abbau des Zahnhalteapparates betrachtet, aber ansonsten als nicht so gefährlich. Schließlich stellen selbst tiefe Taschen durch die Verbindung zur Mundhöhle normalerweise kein Herdgeschehen dar.

Medizinische Gesamtsicht

Das Symposium „Parodontale Erkrankungen und andere Erkrankungen – Ein interdisziplinärer Zugang“ (Bad Tatzmannsdorf, 22.3.07 bis 24.3.07, Veranstalter ÖGZMK Steiermark) hat für mich eine Werteverschiebung gebracht. Außerdem war es für mich schön zu erleben, dass gerade schulmedizinische Parodontologen sich von mechanischer und chemischer Plaqueentfernung weiterentwickeln zu medizinischer Gesamtsicht. Das bedeutet nicht, dass wir die Plaque belassen können – auch alle drei vortragenden Komplementärmediziner betonen, dass ohne Putzen und Kratzen keine sinnvolle Parodontalbehandlung möglich ist.
Wir alle stimmen auch überein, dass im Falle einer rasch fortschreitenden Gewebszerstörung durchaus und unbedingt kurzfristig Antibiotika indiziert sind. Im Falle der gefürchteten ANUG wäre das Ablehnen einer Antibiotikatherapie ein Kunstfehler – zumindest solange wir zerstörtes Parodont und Kieferknochen nicht nachwachsen lassen können. In diesem Zusammenhang möchte ich einen (bereits vor Jahren getätigten) Ausspruch eines meiner Lehrer, des Heilpraktikers Peter Mandel, zitieren: „Ist der Patient einmal tot, nützt die Komplementärmedizin gar nichts.“ In der Nachsorge unterscheiden wir uns aber sehr wohl vom klassischen Chemie-Anhänger: Anstelle einer niedrigdosierten Langzeit-Antibiotikatherapie tritt dann die Symbioselenkung, die ja auch zunehmend von Allgemeinmedizinern eingesetzt wird.

Praxisrelevante Parodontologie

Als ich noch viel Parodontologie gemacht habe – inklusive Flapoperationen und ästhetischer Korrekturen –, gab es ganze Kurse darüber, welche Curette an welcher Wurzeloberfläche in welchem Winkel einzusetzen sei. Die Erfolgsberichte der Kliniken waren enthusiastisch und hatten keine Ähnlichkeit mit meinen Ergebnissen – Parodontalbehandlung war Frust pur. Diesmal waren die Berichte kritisch, ehrlich und durchaus praxisrelevant.
Der eigentliche Hauptvortragende war Prof. Dr. Rutger Persson, Bern, Seattle. Er berichtete über die organisierte Gemeinschaft von Mikroorganismen im Biofilm. Die Keime geben polymere Stoffe ab, die mit Wasser eine schleimartige Matrix bilden. In dieser werden Nährstoffe gelöst, es entstehen Transportkanäle. Die Struktur ist mit einem organisierten Staat vergleichbar (etwa einem Ameisenhaufen o. Ä.). Bakterien überleben in diesem Biofilm besser, sie haften stärker an und sind vor Immunzellen und Antibiotika weitgehend geschützt. Innerhalb des Biofilms können aerobe und anaerobe Zonen im Abstand weniger hundert Mikrometer nebeneinander liegen. Als wirklich wirksam erwies sich im Bedarfsfall Zithromax.

Hauptwaffen gegen Keimwiederbesiedelung

Bereits ein bis zwei Stunden nach der Geburt finden wir Keime im Mund, vor allem Streptokokken. Mit den ersten Zähnen kommen neue Keime dazu – eine multikulturelle Gesellschaft entwickelt sich. Diese hat auch ein kompliziertes Kommunikationssystem (Quorum sensing). Mechanische Zerstörung des Biofilms und möglichst glatte Oberflächen sind unsere Hauptwaffen gegen die Wiederbesiedelung.
Analysen der Keime bieten nichts Neues, die Problemkeime sind nach wie vor Aktinomyces (heißt jetzt allerdings Aggregobakter), Fusobakterien, Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia, Treponema denticola ... alle aus den roten und orangen (also gefährlichen) Gruppen nach Socransky und Haffajee. Die genaue Keimzusammensetzung und Antibiogramme werden allerdings heute als weniger wichtig erachtet. Enttäuschend für uns ist, dass nach Parodontalbehandlung sich weder die Keimzusammensetzung noch ihre Menge wirklich ändert (Beobachtung über zwölf Monate).Antibiotika vermindern die meisten Keime, Actinomyces actinomycetem comitans nimmt jedoch zu.
Prof. Dr. Persson präsentierte uns auch zahlreiche Studien betreffend Zusammenhänge der Parodontitis mit Frühgeburt, kardiovaskulären Erkrankungen etc. Die meisten ergaben signifikante Zusammenhänge. Allerdings: Eine Entzahnung ist nicht zielführend. Eine Studie ergab, dass eine Totalextraktion bei Männern mittleren Alters CRP-Werte und Leukozyten deutlich reduzieren konnte – aber nur bei Nichtrauchern (Taylor et al., 2005).

Antigenproduzierende Bakterien

Die entscheidende Rolle des Wirts erklärte uns Ass. DDr. Hienz:Die Bakterien produzieren Antigene (Lipopolysaccharide) – diese entscheiden hauptsächlich über die Immunantwort des Wirts: Granulozyten produzieren Antikörper; Lymphozyten Zytokine, Prostaglandine und Metallo-Matrix-Proteinasen, die eine Zerstörung von Bindegewebe und Knochen verursachen. Histamin aus Mastzellen bewirkt eine Vasodilatation mit Ödem und Leukodiapedese. Leukotrien C4 und TNF-alpha werden frei. Der Blutfluss verlangsamt sich, die Hämoglobinkonzentration steigt, es kommt zu einer lividen Verfärbung. Durch Chemotaxis steigt auch die Leukozytenzahl im Blutgefäß. Wenn die Monozyten aus dem Blut ins Gewebe übertreten, werden sie zu Makrophagen und übernehmen die Antigenpräsentation für die B-Lymphozyten. Diese werden zu Plasmazellen (50 % des Infiltrates) und produzieren Immunglobuline.
Wie groß die Zerstörung wird, hängt von den Antigenen ab: Sie entscheiden, ob aus Osteoblastenvorstufen Osteoklasten werden und wie die Transkription von Zytokinen erfolgt: Über Mustererkennungsrezeptoren im gesamten Parodont (tolllike receptors) erfolgt die Stimulation von Neutrophilen und Fibroblasten, MMPs (Matrix-Metallo-Proteinasen) zu bilden – die Konzentration besonders aktiver Arten davon korreliert mit dem Schweregrad der Entzündung. Prostaglandin 2 führt dann zur Knochenresorption.

Genetische Disposition überbewertet

Rauchen verändert die Chemotaxis der Neutrophilen, fördert proinflammatorische Zytokine und die Produktion von PGE 2 – es ist daher kein Zufall, dass sich Internisten, Gynäkologen und Parodontologen einhellig dafür aussprechen, dass wir eigentlich auch Therapien gegen Rauchen anbieten sollten.
Hier kommt auch die genetische Disposition ins Spiel: Unter anderem ist die Interleukinproduktion bei bestimmten Polymorphismen gesteigert und kann sich verselbständigen. Diese genetischen Varianten sind mittels Mundhöhlenabstrich bestimmbar. Alle Vortragenden stimmen überein, dass ein Bestimmen der genetischen Disposition überbewertet wurde, da es therapeutisch keine wesentliche Konsequenz hat. Die angegebenen Zahlen von bis zu 30 Prozent der europäischen Bevölkerung (bei Interleukin) dürften auch zu hoch sein. Mit schulmedizinischen Mitteln greift man in die Zerstörungskaskade ein: NSAR (Aspirin etc.) unterbrechen die Prostaglandinbildung, Doxycyclin stoppt Kollagenasen ...
OA DDr. G. Bertha präsentierte uns dann den derzeitigen Stand lokaler und allgemeiner Antibiotikatherapie: Systemische Mittel gelten als Notfalltherapie, bei lokalen Anwendungen kommt es meist zu Reinfektion aus Nachbargebieten.
Prof. DDr. W. Graninger erwies sich schließlich als Kritiker der Keimreduktion: Die Symbionten werden von unserem Immunsystem toleriert und halten die pathogenen Keime im Zaum. Das so beworbene Chlorhexidin zerstört alle Kokken („gute“), die meisten Antibiotika die relativ harmlosen grampositiven Keime. Die aggressiven (wie Klebsiellen) überleben. Eine Kultur bringt wenig, da nicht alle Keime dort weiterwachsen. Daher: wenn, dann gleich Amoxicillin mit Clavulansäure = Augmentin®. Lokalmaßnahmen wie Doxycyclinfäden, Metronidazol in Pasten etc. hält er für doof (wörtlich zitiert). Wirklich geeignet wäre der Einsatz individuell zusammengestellter Mundkeime. Von meinen geliebten Keimmischungen (Hylak, Omniflora ...) hält er nichts. Solange die Sonderanfertigungen allerdings (wie Graninger zugab) nicht erhältlich sind, werde ich dabei bleiben.

Vorträge zu medizinischen Themen

Prof. Dr. B. Pertl und Prof. DDr. O. Dörtbudak berichteten über Frühgeburten: Ein Zusammenhang zwischen starker Parodontitis mit Red-cluster-Keimen und Knochenreduktion und Frühgeburt ist gesichert. Ob dabei eine vaginale Ansiedelung der gleichen Anaerobier erfolgt oder nur das Zytokinmuster im gesamten Körper verändert ist, bleibt offen. Nachweisbar sind Antikörper im Nabelschnurblut und Zytokine in der Amnionflüssigkeit. Diese führen über Prostaglandinausschüttung zu Wehen. Es besteht eine eindeutige Relation zwischen Plaquemenge und Zytokinen.
Prof. Dr. Gerald Seinost schilderte uns die Entstehung der Atherothrombose: Ab dem 20. Lebensjahr, bei Übergewicht schon bei Kindern, werden Schaumzellen ins Endothel eingelagert, die gegenüberliegende Wand weitet sich aus, um den Durchfluss zu erhalten, bis es schließlich zu einem Verschluss oder einer Ruptur kommt. Zu den Risikofaktoren zählen Rauchen, Hypertonie, Dyslipidämie, Übergewicht, Diabetes und Infekte. Zu den Risikokeimen gehören u. a. Porphyromonas gingivalis und Chlamydien. Neben Lifestyleveränderungen kann auch eine Parodontaltherapie zur Risikosenkung beitragen.
Prof. Dr. H. Toplak und Ass. Dr. C. Bruckmann referierten über Diabetes mellitus. Dieser nimmt durch Fehlernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel stark zu. Im Pankreas wird nicht nur zu wenig Insulin, sondern auch zu viel Glukagon gebildet, dadurch produziert die Leber Glukose. Der Muskel speichert Fett und kann dadurch zu wenig Glukose aufnehmen, diese bleibt im Blut. Einziger echter Ausweg sind Bewegung mit Reduktion des Bauchfettes, das extrem viel Insulin verbraucht, und Aufbau von Muskeln, die Zucker abbauen können. Bekannt ist, dass Diabetiker zu Parodontalerkrankungen neigen. Die neuen Immunforschungen zeigen aber auch eine umgekehrte Reaktion: Durch die systemische Reaktion auf Gram Bakterien steigen IL-6, CRP und Fibrinogen an, die Entzündung fördert die Insulinresistenz, die entstehenden verzuckerten Proteine führen zur Bildung spezieller Neutrophilen und damit zu erhöhter Protein-C-Kinase und oxidativem Stress. Zytokine, die die Gerinnung senken und Phagozytose förden, sinken. Einige Antidiabetika und Statine greifen hier an. Ohne Unterbrechung schaukeln sich Parodontose und Diabetes gegenseitig auf.

Stress und Parodont

Das letzte Thema waren Zusammenhänge zwischen Stress und Parodont, präsentiert von Doz. Dr. G. Wimmer. Stress führt oft zu Fehlernährung, Alkoholmissbrauch und Rauchen, wirkt sich aber auch direkt auf neurologisches, endokrinologisches und Immunsystem aus. Studien zeigen auch Zusammenhänge zwischen kritischen Lebensereignissen und parodontalen Erkrankungen. Wichtig war, wie der Patient mit den Ereignissen umging: Die besten Erfolge zeigten Patienten, die ein aktives Coping zeigten, also eine situationsbezogene Gegenstrategie entwickelten. Chemisch kam es daher über Hypothalamus und autonomes Nervensystem zu Immundepression und Prostaglandinbildung, Interleukin 1 und Metallo-Matrix-Proteinasen führen dann zu Parodontalerkrankungen. Unter dem Einfluss von Stress verschiebt sich der Anteil der zellulären zur humoralen Immunität – die resultierenden Plasmazellinfiltrate verursachen eine Progression der Parodontitis. Das corticotrope Releasing-Hormon führt zu Mastzellendegranulation, die Gefäße gehen auf.
Mag. G. Köhldörfer, klinische Psychologin, schilderte uns schließlich Stressbewältigungstherapien: Die Patienten lernen, die Belastungssituation zu erkennen und zu beschreiben: Unterschieden werden kognitive (Blackout, Fluchtgedanken ...), emotionale (Ärger ...), vegetative (Schwitzen, Herzklopfen ...) und muskuläre (Mimik, Zittern ...) Reaktionen. Gegenstrategien sind Entspannungstechniken von ruhigem Atmen und autogenem Training über Ablenkung (im Geist spazieren gehen ...) bis zu positiven Selbstgesprächen. Kurzfristig hilft körperliche Abreaktion.

Komplementärmedizin

Dr. R. Meierhöfer berichtete über Reduktion des oxidativen Stresses durch Substitution von Spurenelementen und Mineralien nach Applied Kinesiology Test: Die Vitamine C, E, D, B6 und Folsäure, Zink, Selen, Kalzium, Magnesium, Coenzym Q10, Quercetin und Mangan kommen oft zum Einsatz. Leinöl, Lymphmittel und Basenpulver wirken unterstützend, manchmal werden systemische Pilzmittel benötigt. Alle diese Mittel wirken sich nicht nur lokal aus, sondern können auch das Immunsystem wieder normalisieren und die erhöhte Entzündungsbereitschaft absenken.
Dr. B. Chargé sprach über den Einsatz von Pflanzenstoffen in der Parodontalbehandlung: Verschiedene Zubereitungen können das Bioklima im Mund verändern. Er beschränkte sich dabei auf wenige Arten: Die gallotanninhaltige Nelkenwurz hemmt Plaque und wirkt gegen Streptokokken und Aktinomyces. Die gerbstoffhältige Blutwurz bildet durch Eiweißfällung Membranen auf den Schleimhäuten, die Bakterien verhungern. Salbei enthält Rosmarinsäure und Flavonoide, wirkt adstringierend und antiphlogistisch, antiseptisch, fungizid und virustatisch. Ringelblume wirkt entzündungshemmend und granulationsfördernd sowie bakterizid gegenüber Staphylokokkus aureus.
Mein Vortrag schließlich beinhaltete mein Lieblingsthema: Durch Zufuhr erwünschter Darmkeime und Wiederaufbau der Lipidmembranen können die Grenzflächen wieder Nährstoffe resorbieren und Allergene und Toxine abhalten. Zusätzlich zu Entzündungen im Darm wie auch Kieferbereich können auch Metalle das Zytokinprofil verändern. Im Akutfall helfen Pflanzen wie Taigawurzel oder Teufelskralle.

Dr. Eva-Maria Höller, Zahnarzt 5/2007

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