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Zahnheilkunde 3. Dezember 2007

Die Aufklärung kann zum Stolperstein für den Arzt werden

In Arzthaftungsverfahren gewinnt die Aufklärung eine immer größere Bedeutung. Wird ein Arzt wegen eines (vermeintlichen) Behandlungsfehlers geklagt, stellt sich in der überwiegenden Zahl der Fälle (über 80 %) heraus, dass nicht ein Behandlungsfehler, sondern eine Komplikation vorliegt und daher das Behandlungsziel verzögert, teilweise oder nicht erreicht wurde. Der medizinische Sachverständige ist für die Beantwortung der medizinischen Fragestellung – Behandlungsfehler oder Komplikation – zuständig.
Wenn also kein Behandlungsfehler vorliegt und eine Komplikation festgestellt wurde, erklären Patienten (Kläger) vor Gericht in der Regel, dass sie, wenn sie gewusst hätten, dass sich eine derartige Komplikation bei ihnen realisieren könnte, den Eingriff oder die Behandlung (von dem betreffenden Arzt bzw. zu dieser Zeit) nicht hätten durchführen lassen.
Damit sind wir beim Problem der „Aufklärung“, die vom Gericht zu beurteilen (zu beweiswürdigen) ist, da es sich um eine Rechtsfrage handelt. Hat nun der Arzt aufgeklärt, so hat er dies vor Gericht zu beweisen. Die Beweiserbringung ist in der Regel nur möglich, wenn entweder eine entsprechende Dokumentation geführt wird oder Zeugen vorhanden sind.

Unvollständige Dokumentation: oft ein Streitpunkt

Das Problem ist nun, dass die Dokumentation entweder tatsächlich unvollständig ist oder, im konkreten Fall, wegen fehlender Details der Dokumentation vom Gericht als unvollständig erachtet wird. Gerade was die Aufklärung und ihre Dokumentation betrifft, ist die Frage, ab wann diese als vollständig zu bezeichnen ist, nicht geklärt.
Wegen mangelnder inhaltlicher Angaben, z. B. über Risiko- und Komplikationshäufigkeiten, bezogen auf einen bestimmten Eingriff, besteht eine erhebliche Rechtsunsicherheit in der Ärzteschaft. Die fehlende Vorhersehbarkeit, ob die Aufklärung vor einer Behandlung nun ausreichend war oder nicht, führt zu einer weiteren Verunsicherung der Ärzte. Aussagen von Rechtsanwälten, die meinen, mit der „Aufklärung“ könnten sie jeden Arzt in die Enge treiben, verstärken das Problem noch. Als Gutachter sind mir Beispiele aus der Zahnheilkunde bekannt, die im Rahmen eines Arzthaftungsverfahrens dazu geführt haben, dass, bezogen auf mögliche Komplikationen während oder nach einer Wurzelbehandlung, 19 verschiedene Fragen bei Gericht gestellt wurden. Ich konnte mir eine derartige Vorgangsweise des gegnerischen Rechtsanwaltes nur damit erklären, dass er damit spekulierte, dass über irgendeine dieser Fragen vom behandelnden Arzt nicht aufgeklärt wurde, um so das Verfahren zugunsten seiner Mandantschaft zu beeinflussen oder den Prozess überhaupt zu gewinnen. Die gezielten Fragestellungen ließen eindeutig auf ein dem Verfahren vorangegangenes medizinisches Literaturstudium schließen und darüber hinaus war erkennbar, dass sich dieser Rechtsanwalt auch Informationen bei Zahnärzten geholt hatte. Dieses Beispiel soll Zahnärzten, die in Arzthaftungsangelegenheiten verwickelt sind, zeigen, dass sich immer mehr Rechtsanwälte auch medizinisch sehr gut auf eine Verhandlung vorbereiten und daher nicht unterschätzt werden sollten.

Warum ist die Aufklärung ein Stolperstein?

Die Aufklärungspflicht ist im Gesetz nach Art und Umfang nicht definiert. Der Pflicht des Arztes, aufzuklären, entspricht das Recht des Patienten, aufgeklärt zu werden Erfolgt die Aufklärung nicht oder mangelhaft, ist die Einwilligung des Patienten in den Eingriff nicht rechtsgültig und kann im Streitfall als Körperverletzung (§ 90 StGB) oder eigenmächtige Heilbehandlung (§ 110 StGB) eingestuft werden. Je weniger dringend ein Eingriff ist, umso höhere Anforderungen werden an die Aufklärung gestellt und umgekehrt. Wie die Erfahrung zeigt, werden mehr Prozesse durch den Vorwurf der mangelhaften Aufklärung (über 80 %) als durch bewiesene Behandlungsfehler verloren. Die Aufklärung wird häufig deshalb zum Stolperstein, weil zu wenig Dokumentation erfolgt oder ein Mangel an Zeugen besteht bzw. weil tatsächlich mangelhaft oder nicht aufgeklärt wurde.
Wenn ein Zahnarzt sagt, er müsse arbeiten und die Assistentin kläre ohnehin auf, so ist dies bei Gericht deshalb keine akzeptierte Rechtfertigung, weil die Aufklärung eine ureigene Pflicht des Arztes (s. Ärzte- und Zahnärztegesetz) ist. Der Aufklärungsbogen allein genügt nicht, da die Aufklärung mündlich, also in einem Gespräch, erfolgen muss. Auch wenn der Aufklärungsbogen unterschrieben ist, bedeutet dies nicht, dass er bei Gericht als Beweis für eine erfolgte Aufklärung akzeptiert werden muss. Was die Aufklärung weiters erschwert, ist der Umstand, dass die Datenlage über die Häufigkeit von Komplikationen und die Risikodichte der meisten Operationsmethoden, sehr dünn ist.
Da die Behandlungsmethoden aufgrund des Fortschrittes in der Medizin einem raschen Wandel bzw. einer Erneuerung unterliegen, gibt es darüber zu wenige Studien, die diesbezüglich hilfreich wären. Die wenigen, die es gibt, vermitteln den Eindruck, dass die Dunkelziffer wesentlich höher anzusetzen ist, als Daten bekannt sind, wie dies der deutsche Experte für forensische Zahnmedizin und MKG-Chirurgie, Herr Prof. Norbert Schwenzer, anlässlich des 10. Kongresses für MKG-Chirurgie in Bad Hofgastein 2006 betonte.
Es wäre auch in unserem Fach, sinnvoll, an Kliniken und Spitalsabteilungen ein Komplikationsregister zu führen , um den Datenbestand zu verbessern. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse könnten als Basis für eine suffiziente Aufklärung dienen, zum Beispiel was die Häufigkeit von Komplikationen bei bestimmten Behandlungen betrifft. Die in klinischen Studien erhaltenen Daten könnten darüber hinaus in Masterthesen oder Diplomarbeiten einfließen und forensisch ausgewertet werden.

Wann ist ein Risiko aufklärungspflichtig?

Viele Kollegen vertreten nämlich die Meinung, dass eine uferlose Einstandspflicht des Arztes besteht. Es ist tatsächlich schwer, aufklärungspflichtige von nicht aufklärungspflichtigen Risiken zu unterscheiden. Die Daumenregel, dass bei einer über 10%igen Häufigkeit von Komplikationen aufzuklären ist oder bei einer solchen unter 1 ‰ nicht mehr aufzuklären ist, ist falsch. Ob eine Risikodichte oder eine Komplikationshäufigkeit von 10 %, 1 %, 1 ‰, 0,1 ‰ oder 0,01 ‰ besteht, ist allein als verbindliche Größe hinsichtlich der Aufklärung nicht relevant. Es kommt nämlich weniger auf die Häufigkeit als vielmehr auf die Typizität und die Erheblichkeit eines Risikos oder einer Komplikation an.
Natürlich ist über häufige Risiken aufzuklären. Es ist aber auch über seltene Risiken dann aufzuklären, wenn sie typisch sind und vor allem den Patienten in seinem Berufs- oder Privatleben (sozial) erheblich beeinträchtigen können. Demnach sind nicht aufklärungspflichtige Risiken solche, die selten sind und, wenn sie sich realisieren, den Patienten nicht erheblich beeinträchtigen. Die Frage, wann eine Erheblichkeit besteht, ist nicht selten schwer zu beantworten. Die Grauzone ist breit, wobei zu sagen ist, dass eine Beeinträchtigung durch Komplikationen im Berufsleben (bleibende Behinderungen, Leistungseinschränkungen, ästhetische Folgen etc.) das Einzelindividuum unterschiedlich treffen und daher im Einzelfall die Erheblichkeit zu definieren ist. Hier ist neben der Meinung des medizinischen Sachverständigen auch jene des berufskundigen Sachverständigen bei Gericht von Bedeutung.

Immanente Risiken und Komplikationsmöglichkeiten

Bei der Aufklärung von Patienten stehen zwar die den Behandlungsmethoden immanenten Risiken und Komplikationsmöglichkeiten im Vordergrund. Es sind aber auch die patienten-immanenten Risiken und Komplikationsmöglichkeiten zu beachten. Bei chirurgischen Eingriffen sind dies z. B. das hohe Alter, schwere, nicht eingestellte Diabetes, Blutgerinnungsstörungen oder Patienten, die unter Antikoagulantien stehen, Patienten mit Herzschrittmachern, hepatogenen oder nephrogenen Metabolisierungs- oder Funktionsstörungen, Infetionskrankheiten etc. Weiters gibt es auch das so genannte arzt-immanente Risiko, unter dem man mangelndes Wissen oder fehlende Erfahrung, bezogen auf eine bestimmte Behandlungsmethode, versteht. Wer Behandlungsmethoden anwendet, die nicht in seine Kompetenz fallen oder diese nur am Rande berühren, begeht entweder eine Fachüberschreitung oder man macht sich, wie die Juristen sagen, der Einlassungsfahrlässigkeit schuldig.

Selbstbestimmungs- und Sicherungsaufklärung

Neben der Selbstbestimmungsaufklärung gibt es noch die Sicherungsaufklärung. Unter Ersteres versteht man die Aufklärung über die Diagnose, die Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen der Schulmedizin, die Aufklärung über Komplikationen und Risiken, die Aufklärung über die Prognose der Erkrankung mit und ohne Behandlung sowie die Heilkosten. Unter der Sicherungsaufklärung versteht man die Information über das Verhalten nach der Behandlung. Dazu gehört z. B. die Information über die Notwendigkeit der Einnahme von Antibiotika und Schmerzmitteln, eine Erklärung über die postoperative Ernährung und Mundhygienemaßnahmen.

Wie groß ist der Zeitaufwand für die Aufklärung wirklich?

Da die Aufklärung aufgrund der gesetzlichen Vorgaben immer mehr Zeit beansprucht, gebe ich hier im Rahmen von Arzthaftungsverfahren von mir gesammelte Daten zum Zeitaufwand für die Aufklärung bekannt. Die Daten basieren auf den Angaben geklagter Zahnärzte zu folgenden Fragen: Wie viele Patienten kommen im Durchschnitt pro Tag in Ihre Ordination?, Wie viel Zeit wenden Sie ihrer Einschätzung nach für die Aufklärung pro Patient im Durchschnitt auf?, Wie viel Zeit wenden Sie pro Patient im Durchschnitt für die Dokumentation auf?, Wie viele Stunden sind Sie in der Ordination pro Arbeitstag tätig?
Die von mir aufgezeichneten Angaben schwanken hinsichtlich der Patientenfrequenz, in einer gut gehenden Kassenpraxis sind es zwischen 30 und 50. Als Zeitaufwand für die Aufklärung werden im Durchschnitt drei bis neun Minuten pro Patient angegeben, wobei einzelne Patienten mehrmals, insbesondere bei umfangreicheren Behandlungen, Fragen stellen und auch telefonisch zwecks Information ihren Zahnarzt kontaktieren. Die Dokumentationszeiten, die jeweils angegeben werden, bewegen sich zwischen einer und drei Minuten pro Patient im Durchschnitt.
In meiner Kalkulation gehe ich von nur 35 Patienten pro Tag in der Ordination aus, was bei einer durchschnittlichen Aufklärungszeit von sechs Minuten, insgesamt 210 Minuten (3,5 Stunden) ergibt. Bei 35 Patienten und einer durchschnittlichen Dokumentationszeit von zwei Minuten kommen insgesamt noch 70 Minuten (1 Stunde, 10 Minuten) hinzu. Die Dokumentation beinhaltet nicht nur die Eintragungen in die Karteikarte bzw. Computereingaben für den jeweiligen Patienten, sondern auch das Ausstellen von Rezepten und Schreiben von Überweisungen, das Schicken von Mahnungen und die Abrechnung. Insgesamt kommt man auf 300 Minuten, für die Aufklärung und Dokumentation sowie für Telefongespräche, die, wenn sie vom Arzt geführt werden, auch mit der Aufklärung zu tun haben, sodass nur mehr drei Stunden für die ärztliche Tätigkeit am Patienten verbleiben.
Wenn ich nicht selbst diese Daten zusammengeschrieben hätte, würde es mir schwer fallen, dieses Verhältnis von Zeitaufwand für Aufklärung und Dokumentation zur tatsächlichen ärztlichen Tätigkeit am Patienten zu glauben.Es handelt sich um Aufzeichnungen von 24 Fällen, in denen die Kassenpraxis immer als gut gehend bezeichnet wurde. Die gemachten Aussagen bestätigen eindeutig, dass in der zahnärztlichen Ordination der Zeitaufwand für Aufklärung und Dokumentation höher ist als für die Behandlung der Patienten selbst.

Prim. Prof. MR, DDr. H. Porteder, Zahnarzt 12/2007

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