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Zahnheilkunde 27. Februar 2007

Weiße Veränderungen der Mundhöhle

Zu den Routineuntersuchungen in der Zahnarztpraxis gehört auch die Inspektion der oralen Schleimhäute. Veränderungen, wie Verfärbungen, Ulzerationen oder Wucherungen bedürfen immer einer exakten Abklärung.
Weiß imponierende Läsionen können sehr unterschiedliche Ursachen haben: Das Spektrum reicht von benignen Verhornungsstörungen über Präkanzerosen wie Lichen planus und Leukoplakien bis hin zu invasiven Malignomen. Oft ist eine primäre Unterscheidung der Läsionen ohne Zuhilfenahme spezieller Untersuchungsmethoden nicht möglich. Die Differentialdiagnose dieser Erkrankungen ist aber für Prognose und für die weitere Therapie von entscheidender Bedeutung.

Plattenepithelkarzinome der oralen Mucosa

Das orale Plattenepithelkarzinom ist mit einem Anteil von 90 Prozent der häufigste maligne Tumor der Mundhöhle. Sein Anteil an allen Malignomen zeigt weltweit starke Unterschiede. So liegt er in Europa und in den USA bei sieben bis zehn Prozent, wobei die Inzidenzen in Nordfrankreich und Osteuropa teilweise deutlich darüber liegen. Besonders verbreitet ist es in Lateinamerika und Indien und einigen anderen fernöstlichen Ländern, was in erster Linie mit den dort gebräuchlichen Tabakkaugewohnheiten zu tun hat. Die Plattenepithelkarzinome sind bei Männern bis zu neunmal häufiger als bei Frauen und treten bevorzugt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr auf. In letzter Zeit nimmt die Inzidenz des Mundhöhlenkarzinoms bei jüngeren Personen zu. Von den intraoralen Karzinomen finden sich 50 Prozent an der Zunge, 16 Prozent am Mundboden, die restlichen 34 Prozent betreffen die Alveolarschleimhaut, den Gaumen und die bukkale Mucosa.

Läsionen oft lange asymptomatisch

Die Läsionen erscheinen besonders im Anfangsstadium bei der Untersuchung oft relativ unauffällig und werden daher von Patient und Arzt erst relativ spät erkannt. Im Durchschnitt vergehen bis zur Diagnose etwa sechs Monate. Die Plattenepithelkarzinome sind zunächst asymptomatisch. Sie werden anfangs häufig mit entzündlichen Veränderungen, schlecht heilenden Verletzungen oder mit durch schlecht sitzende Prothesen verursachten Fissuren verwechselt. Der Patient versucht die Läsion in Eigenregie zu therapieren und sucht erst nach zahlreichen erfolglosen Versuchen den Arzt auf. Auffällig werden die primär teilweise nur unspezifischen weißlichen Veränderungen und Indurationen meist erst durch die Ulzeration oder durch Entstehung von deutlich über dem Schleimhautniveau liegenden Wucherungen. Allgemein gilt als Faustregel, dass die Lokalisation des oralen Plattenepithelkarzinoms den Malignitätsgrad mit beeinflusst. Dieser nimmt von oben nach unten und von vorne nach hinten zu.
Die extraoral gelegenen Lippenkarzinome findet man zu 95 Prozent auf der Unterlippe im seitlichen Drittel des Lippenrots. Sie imponieren häufig als keratotischer weißlicher Fleck und werden im Frühstadium leicht mit Exanthemen oder Herpesläsionen verwechselt. Das Karzinom der Unterlippe ist, wenn im Frühstadium entdeckt, sehr gut therapierbar. Es metastasiert relativ spät in die submentalen Lymphknoten. Seltener findet man Plattenepithelkarzinome auf der Oberlippe – hier allerdings ist durch die frühzeitige Metastasierung in die präaurikulären und submaxillären Lymphknoten die Prognose deutlich schlechter.
Zungenkarzinome treten am häufigsten im mittleren Drittel an den Rändern oder an der Vorderseite auf. An der Zungenspitze und im vorderen Drittel sind sie, außer als Folge einer luetischen Glossitis, selten. Die Zungenkarzinome verursachen im Anfangsstadium kaum Symptome und imponieren flach bis leicht erhaben, weiß-keratotisch und manchmal im Zentrum ulzeriert. Da sie bereits frühzeitig metastasieren, sind bei der Diagnosestellung in vielen Fällen die Lymphknoten schon befallen. In 73 Prozent der Fälle erfolgt die Metastasierung auf der Seite des Tumors, 20 Prozent metastasie-ren beidseitig und sieben Prozent kontralateral.
Verruköse Karzinome findet man als „Ackermanntumoren“ am Gaumen, aber auch an der Wangenschleimhaut, am Alveolarfortsatz, auf der Zunge und auf der Lippe. Wangenkarzinome sind relativ selten, sie metastasieren in 40 Prozent in tumorferne Organe. Besonders bösartig sind Mundbodenkarzinome, die sehr früh die benachbarten Lymphknoten befallen und oft ausgedehnte flache Geschwüre bilden. Da die Prognose besonders bei fortgeschrittenen Mundbodenkarzinomen sehr schlecht ist, ist die Früherkennung besonders wichtig.

Frühzeitige Diagnose ist für eine Heilung wichtig

Der Zahnarzt sollte daher regelmäßig neben Zahnfleisch und Zähnen auch Weichgewebe und Mucosa sorgfältig auf etwaige Läsionen untersuchen. Ein regelmäßiges Screening ist vor allem dann erforderlich, wenn sich bei Patienten ein bis mehrere Risikofaktoren finden. Dazu gehören in erster Linie Tabakrauchen und -kauen besonders in Kombination mit Alkoholgenuss. Im Tabak sind tumorigene Substanzen, vor allem N-Nitrosamine enthalten. Alkohol wiederum verändert die Barrierefunktion der Mundschleimhaut und begünstigt damit die Penetration der kanzerogenen Schadstoffe. Weitere unterstützende Begleitfaktoren sind virale Infektionen mit HPV oder HSV 1 und 2, rezidivierende Candidainfektionen, Immunsuppression wie etwa bei Chemotherapie, Kortison, antirheumatischer Therapie etc., aber auch Eisenmangel, antioxidanzienarme Ernährung, schlechte Mundhygiene und lang andauernde mechanische Noxen. Beim Lippenkarzinom spielen auch aktinische Noxen eine Rolle („Sonnenbalkon“ der Unterlippe). Eine sorgfältige Anamnese kann hier sehr hilfreich sein.
Da sich bis zu 60 Prozent der oralen Plattenepithelkarzinome auf Basis einer vorher bestehenden Präkanzerose entwickeln, sollten Patienten mit inhomogenen, aber auch mit idiopathischen Leukoplakien, Erythroleukoplakie und Lichen besonders engma-schig kontrolliert werden. Plattenepitheldysplasien als präkanzeröse Lasionen sind durch eine Reihe typischer histologischer Veränderungen gekennzeichnet. Dazu gehören Polaritätsverlust und Hyperplasie der Basalzellen, verschobene Kern-Plasma-Relation, vermehrte und atypische Mitosen bis in höhere Zellschichten, zelluläre und nukleäre Polymorphie, vergrößerte Nukleolen, Kernhyperchromasie und tropfenförmige Reteleisten. Die Carcinome entstehen hier durch so genannte Feldkanzerisierung – die Mundschleimhaut weist hier genetische und molekulare Epithelschäden auf. Der Übergang zum Karzinoma in situ ist fließend. Nicht selten bestehen Epitheldysplasien, C. in situ und invasives Plattenepithelkarzinom nebeneinander.
Besteht nun der Verdacht einer prämalignen oder malignen Läsion, sollte diese umgehend abgeklärt werden. Die Anfärbung suspekter Areale mit Toluolidinblau kann dabei nur zur ersten Orientierung dienen; die Ergebnisse sind kritisch zu betrachten. Vielversprechend, aber noch nicht ausreichend verbreitet, erscheint eine neue Methode zur Feststellung von Zellatypien in Bürstenausstrichen der betroffenen Schleimhautbezirke mittels eines speziellen Computerprogramms. Das Mittel der Wahl sind die Biopsie und anschließende histologische Auswertung. Ist der Befund positiv, muss der Patient umgehend an eine entsprechende chirurgische Abteilung überwiesen werden.

Therapie: Tumorgröße und Lymphknotenbefall

Sie besteht meist in einer chirurgischen Entfernung des Tumors im Gesunden und bei Bedarf in einer radikalen oder funktionellen Neckdissection. Je nach Ausdehnung und Größe des Tumors bekommt der Patient eine adjuvante oder postoperative Chemo- und/oder Strahlentherapie. Wenn der Zahnarzt auch nicht unmittelbar mit der chirurgischen Intervention zu tun hat, so kommt ihm doch in der Nachbehandlung eine sehr wichtige Rolle zu.
Patienten nach Operationen und möglicherweise Strahlentherapien im Mundbereich stellen besondere Anforderungen. Sie benötigen eine besonders intensive und schonende Mundhygiene, da durch die meist stark geschwächte lokale Immunabwehr vermehrt Infektionen mit Bakterien und Pilzen auftreten können. Es kommt häufig zu Störungen des Speichelflusses mit allen Folgen wie Schleimhautbrennen und Xerostomie. In jedem Fall ist die Therapie oraler Karzinome ein interdisziplinäres Thema, an welchem zahlreichen Fachbereichen wichtige Aufgaben zufallen.

Ch. Eder, L. Schuder, Zahnarzt 3/2007

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