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Zahnheilkunde 24. Jänner 2007

Weiße Veränderungen der Mundschleimhaut

Neben der bereits im ersten Teil diskutierten Leukoplakie zählt auch der Lichen planus der Mundschleimhaut zu den Präkanzerosen. Die Erkrankung betrifft primär die Haut, wobei als Primäreffloreszenz kleine rötliche Nodi mit schuppigen weißen meist fest anhaftenden Epithelien an der Oberfläche auftreten. Die oft juckenden Knötchen können konfluieren und eine netzartig gefelderte Oberflächenstruktur der befallenen Hautpartien verursachen. Bei über einem Drittel der Patienten ist auch die Mundschleimhaut betroffen. In vielen Fällen eilt der Schleimhautbefall einer Hautmanifestation um mehrere Monate voraus. In einigen Fällen bleibt der Lichen mucosae sogar die einzige Ausprägung der Erkrankung.
Der Lichen verursacht zirka zehn Prozent aller weißen Schleimhautveränderungen und tritt vermehrt um das fünfte bis sechste Lebensjahrzehnt auf. Etwa 60 Prozent der Patienten sind Frauen. Fast 70 Prozent der Läsionen findet man an der Wangenschleimhaut, besonders nahe den Mundwinkeln, gefolgt von Gaumen, Zunge, Lippen, Alveolarschleimhaut und extrem selten am Mundboden.

Unterschiedliche morphologische Ausprägungen

Am häufigsten ist der retikuläre Typ mit streifiger weißer Zeichnung – den „Wickham-Striae“. Diese bilden ein filigranes Netzwerk auf der Schleimhaut. Beim papulären Typ bilden sich kleine weiße Knötchen auf der Mucosa, beim Plaquetyp flache Beläge. Die beiden letztgenannten Formen können auch in Kombination mit dem retikulären Typ auftreten. Diese Läsionen sind meist symptomarm, nur gelegentlich klagen Patienten über ein leichtes Schleimhautbrennen. Der Plaquetyp betrifft bevorzugt die Zunge und kann klinisch-makroskopisch oft nicht von einer Leukoplakie unterschieden werden. Bei den meisten Lichenformen sieht man im mikroskopischen Bild eine Epithelhyperplasie mit Hyperorthokeratose, sägezahnartige Reteleisten und ein dichtes lymphozytäres Infiltrat. Der bullöse Typ des oralen Lichen kommt eher selten vor und ist dann meist am seitlichen Zungenrand oder an der Ventralseite der Zunge lokalisiert. Das Epithel löst sich von der Basallamina blasig ab; unter den parakeratotisch veränderten Zellen findet man auch hier reichlich Lymphozyten.
Eine unangenehme und für den Patienten sehr schmerzhafte Variante des Lichen mucosae ist der erosive beziehungsweise atrophische Lichen. Bei dieser Form entstehen ausgedehnte Schleimhautdefekte mit blutenden Ulzerationen. Die sonst typischen Merkmale wie Wickhamstreifen oder Papeln sind nur noch am Rand der Läsion zu erkennen, was die korrekte Diagnose erschweren kann. Die betroffenen Schleimhautareale sind extrem berührungsempfindlich, und die Lebensqualität des Patienten ist durch ständige Schmerzen, besonders bei der Nahrungsaufnahme, stark eingeschränkt. Es besteht dringender therapeutischer Handlungsbedarf.
Die Ätiologie des Lichen mucosae ist nicht völlig aufgeklärt. Einige Aspekte deuten auf eine zellvermittelte immunologische Störung hin. So findet sich ein aus T-Lymphozyten (vorwiegend CD8- Zellen) bestehendes perivaskuläres und bandförmig subepitheliales Infiltrat. Weiters kommt es über Antigene zu einer gesteigerten Zytokinexpression, zu einer Upregulation von Adhäsionsmolekülen an den Keratozytenmembranen und zu einer erhöhten Freisetzung von Metallproteinasen. Es wird eine Apoptose der basalen Keratinozyten induziert und Entzündungsreaktionen werden ausgelöst. Bisher ist aber kein Autoantigen bekannt. Auch genetische Faktoren scheinen eine Rolle zu spielen und auch Zusammenhänge mit vorangegangenen HCV-Infektionen, mit der Einnahme bestimmter Medikamente und mit mechanischen Irritationen werden diskutiert.
Für den behandelnden Zahnarzt ist die Differentialdiagnose des Lichen planus mucosae gegen andere weiße Schleimhautveränderungen nicht immer einfach. So imponieren plaqueartige Veränderungen ähnlich wie eine homogene Leukoplakie. Außerdem sind die veränderten Schleimhautareale ein Locus minoris resistentiae und es kommt häufig zu Superinfektionen mit pathogenen Keimen oder mit Candida albicans. Der Befall durch Hefen oder Pilze kann dann, vor allem bei entsprechendem mikrobiologischen Befund, fälschlicherweise als alleinige Ursache der Läsion interpretiert werden. Besonders schwierig ist die Diagnose bei Lokalisation der Veränderungen an der Gingiva.
Die erosive Form hat hier große Ähnlichkeit mit einer Gingivitis desquamativa oder einem Pemphigoid. Atrophische Formen haben oft nur geringe unspezifische klinische Zeichen wie erythematöse Schleimhautveränderungen oder marginale Ulzerationen am Zahnhalsbereich, die leicht mit Zahnfleischentzündungen verwechselt werden können. Da der Lichen planus aber zu den Präkanzerosen der Schleimhaut gehört, ist eine exakte Abklärung unbedingt notwendig. Gerade die atrophischen und ulzerierenden Formen haben eine erhöhte Tendenz, zu einem Plattenepithelkarzinom zu entarten. Wenn der klinische Befund nicht eindeutig ist, muss eine Biopsie entnommen und in ein histopathologisches Labor geschickt werden.

Therapie braucht Geduld

Ist die Diagnose dann gestellt, gibt es für die Behandlung der Erkrankung verschiedene Möglichkeiten. Prinzipiell sollen symptomatische Läsionen immer behandelt werden. Machen die Veränderungen keine subjektiven Beschwerden, ist dennoch eine engmaschige Kontrolle zu empfehlen. Noxen wie Tabakrauchen, Alkohol, stark gewürzte oder sehr saure Nahrungsmittel sind besser zu vermeiden. Beim Auftreten erosiver Areale hingegen sollte rasch eine topische Therapie eingeleitet werden. Die Behandlung ist nicht einfach, da es trotz konsequenter Therapie zu Rezidiven kommen kann und die Patienten unterschiedlich gut auf die in Frage kommenden Medikamente reagieren. Es gibt kaum einheitliche Angaben über Dosierung der Therapeutika und über die Behandlungsdauer. Die Erarbeitung eines individuellen optimalen Therapieschemas kann längere Zeit in Anspruch nehmen. Arzt und Patient brauchen Geduld und die Bereitschaft, die Therapie entsprechend den Gegebenheiten zu variieren.

Therapiemöglichkeiten

Zur Verwendung kommen in erster Linie topische Glukokortikoide in Form von Haftsalben oder als neuere Variante Clobetasolpropionat eingebettet in Lipid-Mikrosphären. Die Steroide wirken antiphlogistisch und immunsupprimierend. Sie müssen längerfristig über mehrere Wochen, teilweise sogar Monate verabreicht werden. Weiters werden topische Retinoide wie Isoretinoin in Konzentrationen von 0,05–0,1 Prozent verwendet. Lokales Cyclosporin A kann als Mundspülung über zwei bis drei Monate angewendet werden (Jungell und Malmström, 1996). Das Cyclosporin hemmt inflammatorische Zytokinine und Calcineurin/Calmodulin und damit einen Signalweg zur T-Lymphozytenaktivierung. Tacrolimus ist ein topischer Calcineurininhibitor, der in Form einer Salbe auf die erkrankten Stellen aufgebracht werden kann und sehr gut in die Schleimhaut eindringt. Besonders bei Patienten, die schlecht auf Kortikoide oder Cyklosporin A reagieren, sollte an diese Alternative gedacht werden. Da die längerfristige Anwendung sehr teuer ist, kommt dieses Medikament nur bei Versagen der anderen Möglichkeiten zum Einsatz.
In besonders schweren Fällen können auch systemische Therapien erforderlich werden. Verwendet werden hier Retinoide, wobei allerdings die nicht unbeträchtlichen Nebenwirkungen berücksichtigt werden müssen. Wegen der hoch teratogenen Wirkung muss eine Schwangerschaft vor, während und bis zu zwei Jahren nach der Behandlung ausgeschlossen werden. In neuen Studien wurden auch lokale Excimer-Laser zur Behandlung eingesetzt, die zunächst gute Erfolge zeigen; längerfristige Untersuchungen bleiben abzuwarten.

Die lichenoide Reaktion

Orale lichenoide Reaktionen sind flache im Niveau der Schleimhaut liegende weißlich durchscheinende Veränderungen. Sowohl die klinische als auch die histologische Unterscheidung der lichenoiden Reaktion von einem mucosalen Lichen planus sind schwierig. Man findet eine Hyperkeratose und Akanthose sowie eine Zerstörung des Stratum basale. Die Ursache für die lichenoide Reaktion ist eine fokale allergische Reaktion auf zum Beispiel Medikamente oder auf Metalle. So kann es in der Umgebung von alten Amalgamfüllungen, aber auch von Goldkronen zu einer Sensibilisierung auf Quecksilber bzw. Gold-Natrium- Thiosulfat oder andere Goldsalze kommen. Die Anwesenheit von entsprechenden Metallen in unmittelbarer Nachbarschaft zur Läsion ist hiermit ein wichtiger differentialdiagnostischer Hinweis. Nach Entfernung der verursachenden Restauration kommt es meist rasch zu einer Verbesserung und in der Folge zum Verschwinden der Symptome.

Ch. Eder, L. Schuder, Zahnarzt 1/2007

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