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Zahnheilkunde 28. November 2006

Anlastung oder Vorwurf

Die Frage, ob eine Osteomyelitis einem Zahnarzt vorgeworfen und angelastet werden könne, wurde im Rahmen einer Verhandlung an mich gerichtet. Die Frage teilt sich in zwei Teile und zwar „vorgeworfen“ und „angelastet“. Dies bedeutet, dass ein Patient den Vorwurf auf Grund eines Verdachtes natürlich erheben kann. Es bedeutet aber nicht die Anlastung, ohne dass der Vorwurf durch einen Sachverständigen geprüft worden ist.

Ausführliche Befragung

Fest steht, dass nicht jeder Herd eine Osteomyelitis verursacht, sondern lediglich eine Ostitis oder keine weiteren Symptome hervorrufen muss. Dennoch besteht Sanierungsbedarf. Folgende Fragen wurden vom Gericht an mich gestellt:
1) Was ist die Osteomyelitis?
2) Was kann die Ursache sein?
3) elche Spät- und Dauerfolgen kann sie haben?
4) Welche Symptome gibt es?
5) Ist sie gefährlich?
6) Welche Therapien gibt es?
7) Kann sie ausgeheilt werden?
8) Wie lange dauert die Therapie?
9) Wie wird sie diagnostiziert?
10) Fallen Diagnose und Therapie in das Fach der Zahnheilkunde?
11) Wer befundet ein Panoramaröntgen?
12) Wie groß muss ein Herd sein oder wie lange muss er bestehen, um die Osteomyelitis auszulösen?
13) Was ist der Unterschied zwischen Osteomyelitis und Ostitis?
14) Gibt es Richtlinien für Zahnärzte, Röntgenbilder in regelmäßigen Abständen anzufertigen?
15) Ab wann ist eine Osteomyelitis ­diagnostizierbar?
Zunächst soll die Beantwortung der Fragen aus medizinischer Sicht erfolgen:
ad 1) Es handelt sich um eine Knochenmarkentzündung, zu­-meist mit einer Ostitis und Perios­titis vergesellschaftet.
ad 2) In unserem Fachgebiet handelt es sich in der Regel um odontogen bedingte fortgeleitete Entzündungen, z. B. im Bereich eines toten Zahnes oder als Folgezustand nach zahnärztlich-chirurgischen Maßnahmen.
ad 3) Zu den Spät- und Dauerfolgen ist zu sagen, dass es zu Osteonekrosen mit Sequesterbildung einhergehend mit Knochendefekten kommen kann.
ad 4) Zu den Symptomen gehören die typischen Zeichen einer Entzündung, die auftreten können, wie Schmerzen, Schwellung, Übererwärmung, Druckdolenz und allenfalls Blutbildveränderungen ­(Erhöhung der Blutsenkung, Leukozytose) mit Reduktion des Allgemeinzustandes und schwerem Krankheitsgefühl.
ad 5) Zum lokalen Risiko ist zu sagen, dass der Entzündungsprozess bis zum Kieferbruch führen kann.
ad 6) Hinsichtlich der Therapie­modalitäten sind in der Literatur verschiedene Möglichkeiten angegeben. Dazu zählen die systemische Antibiose und hyperbare Oxygination, wobei festzuhalten ist, dass der chirurgische Eingriff im Vordergrund steht. Im Rahmen der Sequestrotomie werden abgestorbene Knochenteile beseitigt. Zunächst wird eine Dekortikation, das heißt Abtragung der bukkalen Kompakta, in der betroffenen Re­gion vorgenommen. Durch Entfernen der Kortikalis wird eine Gefäßeinsprossung ermöglicht und eine bessere Vaskularisierung erzielt. Gentamycin-PMMA-Miniketten stehen zur Einlage zur Verfügung. Um die resezierten Knochenanteile zu ersetzen, wird z. B. Spon­giosa aus dem Beckenkamm zur Defektauffüllung im Unterkieferbereich verwendet.
ad 7 und 8) Die Osteomyelitis kann bei entsprechender Therapie zur Ausheilung gebracht werden, wobei dies in schweren Fällen auch Jahre dauern kann.
ad 9) Die Diagnose der Osteomyelitis erfolgt radiologisch, durch Biopsie und Abstrich sowie durch
eine Knochenszintigraphie und
klinisch. Während die Knochenszintigraphie bereits nach einigen Tagen des Bestehens der Osteomyelitis Aktivitätsunterschiede aufzeigen kann, vergehen zumeist mehrere Wochen, bis ein Röntgenbefund den Demineralisationseffekt der Entzündung zeigt.
ad 10) Die Diagnose der Osteomyelitis fällt in den Bereich der ZHK und der MKG-Chirurgie. Die Therapie fällt überwiegend in das Fachgebiet der Kieferchirurgie.
ad 11) Zur Befundung des Pa­noramaröntgens ist zu sagen, dass diese sowohl vom Röntgenologen wie auch vom Zahnarzt erfolgt, wobei festzuhalten ist, dass aufgrund der klinischen Erfahrung des Zahnarztes seiner Beurteilung die zumeist größere Bedeutung zukommt.
ad 12) Wie groß ein Herd sein muss beziehungsweise wie lang dieser bestehen muss, um eine Osteomyelitis auszulösen, ist nicht mit Sicherheit zu sagen. Hier sind auch individuelle Gegebenheiten des Patienten in die Betrachtung mit einzubeziehen.
ad 13) Zum Unterschied zwischen Ostitis und Osteomyelitis ist zu sagen, dass die Ostitis bereits eine geringfügige entzündliche Veränderung im Knochen sein kann und daher die leichtere Verlaufsform darstellt, während die Osteomye­litis wesentlich seltener ist und die schwerere Verlaufsform darstellt. Festzuhalten ist aber, dass eine Ostitis gemeinsam mit einer Osteomyelitis beziehungsweise Periostitis verlaufen kann und allgemein medizinisch verschiedene Subtypen sowohl der Osteomyelitis wie auch der Ostitis zu unterscheiden sind.
ad 14) Aus forensischer Sicht ist zu empfehlen, in regelmäßigen Abständen Röntgenbilder der Kiefer und der Zähne anzufertigen. Hier gibt es zahlreiche Beispiele, in ­denen die Nichteinhaltung dieser Empfehlung Zahnärzten zum Vorwurf gemacht wurde.
ad 15) Siehe Punkt 9.

Beherdeter Zahn

Die forensische Bedeutung der Osteomyelitis wird dann evident, wenn man z. B. an einen beherdeten Zahn denkt, dessen Herd vom Zahnarzt nicht entdeckt wurde. Wird ein bestehender Herd über Monate oder Jahre nicht diagnostiziert, kann neben anderen Kom­plikationen eine Osteomyelitis die Folge sein. Verantwortet sich der Zahnarzt damit, dass auf dem von ihm angefertigten Röntgenbild kein Herd zu sehen ist, so ist zu prüfen, wann das Röntgen angefertigt ­wurde und ob es von guter Qualität ist. Dabei ist wichtig, dass der Zahn über die Wurzelspitze (n) hinaus abgebildet ist und das Bild einen guten Kontrast der erfassten Strukturen zeigt. Wenn diese Voraussetzungen für die Röntgen­darstellung der im Streit stehenden Struktur, dem fraglichen Herd, nämlich nicht erfüllt sind, hilft das Argument, der Herd sei nicht zu sehen gewesen, nicht (keine nachvollziehbare Entschuldigung). So gesehen, kann tatsächlich die Folge eines übersehenen und daher lange Zeit bestehenden Herdes, nämlich eine Osteomyelitis, dem Zahnarzt vorgeworfen und forensisch angelastet werden.

Qualität des Röntgens

Wie bereits in vergangenen Publikationen festgestellt, kann die Verantwortung für eine mangelhafte Röntgenbildqualität nicht auf die zahnärztliche Assistentin übertragen werden. Der Zahnarzt haftet gegenüber dem Patienten sowohl für die Leistungen seiner Angestellten als auch für die Funktion seiner Geräte (Röntgenapparat, Entwicklungsmaschine etc.). Im konkreten Fall wurde fast zwei ­Jahre auf einen bestehenden und für mich im Röntgen erkennbaren Herd weder diagnostisch (Aufklärung) noch therapeutisch reagiert. Dadurch war die Patientin über diesen Zeitraum periodenweise Schmerzzuständen ausgesetzt und hat nunmehr mit der Ungewissheit zu leben, ob die daraus entstandene Osteomyelitis in absehbarer Zeit zu heilen ist. Im Feststellungsgutachten sollte eine Antwort darauf gegeben werden, wie die Prognose einer Osteomyelitis bei fachgerechter medizinischer Behandlung aussieht und ob weitere chirurgische Interventionen notwendig sein könnten. Dazu erkläre ich, dass die Dauer der weiteren Behandlung pro futuro nicht genau einschätzbar ist und dass chirurgische Maßnahmen (wie Dekortikation, Einlage einer Septopalkette oder auch mehrerer in bestimmten Abständen etc.) nicht ausschließbar sind. Der Zahnarzt hat zwar in regelmäßigen Abständen Röntgenbilder angefertigt, aber die Herde an zwei Mahlzähnen im Unterkiefer über mehr als zwei Jahre nicht diagnostiziert und die Patientin war daher über ihren Zustand nicht informiert. Dazu kam noch, dass er die beiden Mahlzähne mit Kronen versorgt hat, obwohl die Patientin über Schmerzen klagte. Auch wenn die Patientin nicht über Schmerzen geklagt hätte, hätten die Zähne nicht überkront werden dürfen, ohne davor die Herdsanierung vorzunehmen. Der Vorwurf eines Behandlungsfehlers konnte daher nicht zurückgewiesen werden.

 

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