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Zahnheilkunde 30. Oktober 2006

Gutachten: Bedeutung des Schmerzengeldes

Die Frage nach dem Schmer­zengeld ist vor Gericht eine der wichtigsten Forderungen des Geschädigten an den Schädiger.Dementsprechend groß sind die Anforderungen an die gerichtlichen Sachverständigen und im Vorfeld vielfach auch an jene Kolleginnen und Kollegen, die Privatgutachten erstellen. Laut Definition der „International Association for the Study of Pain“ (1986) ist Schmerz ein unangenehmes Sinnes- und Gefühls­erlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist. Dem gegenüber ist allerdings festzuhalten, dass nicht in jedem Fall eine Gewebsschädigung allein eine notwendige Be­dingung für Schmerzen sein muss. Fest steht, dass Schmerz ein lebenswichtiges Warnsignal vor möglichen oder bestehenden Schädigungen sein kann.

Definition und Terminologie von Schmerz

Im Wesentlichen unterscheiden wir physische von psychischen Schmerzen, wobei die körperlichen Schmerzen in der Regel mit einer emotionalen Komponente behaftet sind. Zunächst noch einige Begriffe zur Terminologie von Schmerzen, die in Gutachten (Dokumente) nicht verwechselt oder ungenau definiert sein sollten:
Unter „Schmerzschwelle“ versteht man die geringste Empfindung, die noch als Schmerz wahrgenommen wird.
„Hypoalgesie“ ist eine verminderte Sensitivität gegenüber normalerweise schmerzhaften Reizen.
„Hyperalgesie“ ist eine gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber schmerzhaften Stimuli.
Ähnlich zu verstehen ist die „Hyperästhesie“ (Überempfindlichkeit).
Eine „Parästhesie“ ist eine ungewöhnliche (unspezifische), aber nicht unangenehme spontane oder durch Reiz ausgelöste Empfindung.
Die „Dysästhesie“ ist eine unangenehme und ungewöhnliche Gefühlsempfindung, spontan auftretend oder durch Reiz verursacht.
Unter „Allodynie“ versteht man eine schmerzhafte Empfindung als Folge eines nicht schmerzhaften Reizes. Die Erklärung ist eine reduzierte Schmerzschwelle.
Die „Kausalgie“ (heftiger brennender Schmerz mit vaso- und sudomotorischen Veränderungen) ist zumeist Folge einer schweren stammnahen Nervenverletzung.
Weiters unterscheidet man entsprechend der Schmerzlokalisa­tion den Oberflächen (umschriebenen) und den tiefen Schmerz (diffus) sowie nach der Qualität den hellen (Verletzungsschmerz) vom dumpfen Schmerz (Kompressions- oder Druckschmerz).
In Hinblick auf die Dauer ist der Akutschmerz (z. B. Warnschmerz) von chronischen Schmerzen, die über Monate oder Jahre bestehen können, zu unterscheiden. Eine weitere wesentliche Unterteilung der Schmerzperioden erfolgt in starke, mittelgradige und leichte Schmerzen. Die Einschätzung der Schmerzperioden, z. B. für eine einfache, dislozierte Unterkieferfraktur, nach Reposition und Osteosynthese, könnte daher, bei komplikationslosem postoperativen Verlauf, wie folgt lauten:
1 Tag starke, 3 Tage mittelgradige und 14 Tage leichte Schmerzen.Diese Einschätzung ist nur als Mittelwert eines Schmerzkalküls zu verstehen.
Erfolgt z. B. die operative Versorgung nicht innerhalb kürzester Zeit, vergehen also mehrere Tage zwischen Trauma und Operation oder sind auch Zähne betroffen (Fraktur, Lockerung, Totalluxation etc.) beziehungsweise ist der postoperative Verlauf nicht komplika­tionslos, so würde dies, im konkreten Einzelfall, zu einer Änderung des Schmerzkalküls führen.
Die im Beispiel getroffene Einschätzung berücksichtigt bereits eine im Rahmen der Gesamttherapie erfolgte Gabe von Antibiotika, Analgetika und eine (prophylaktisch) abschwellend wirkende Medikation. Hier soll nicht unerwähnt bleiben, dass es üblich ist, die Schmerzperioden in geraffter Form anzugeben, das heißt z. B. reduziert auf den 8-Stunden-Tag. Es ist nämlich nicht anzunehmen, dass jemand unter der o. a. Medikation den ganzen Tag unter Schmerzen zu leiden hat. Auch die Einnahme von Schlafmitteln ist daher bei der Begutachtung von Schmerzzuständen zu erheben.
Eine Hilfe bei der klinischen Erfassung der Schmerzperioden und -intensitäten sind verschiedene Ratingskalen, wie z. B. die numerische oder die verbale Kategorieskala. Darin sind die Schmerzintensitäten von 1 bis 10 oder in Worten von fast kein Schmerz bis äußerst starke, unerträgliche Schmerzen aufgelistet.

Schmerzengeldsätze

Wichtig zu wissen ist, dass nicht der Sachverständige das Schmerzengeld bemisst, sondern der Richter. Dies bedeutet, dass nach erfolgter Einschätzung der Schmerzperioden durch den Sachverständigen, sofern diese unangefochten bleibt, der Richter die Multiplikation mit den in seinem Gerichtsbezirk üblichen Schmer­zengeldsätzen vornimmt. In vielen, das heißt nicht in allen, Gerichtsbezirken sind 100,– Euro für leichte, 200,– Euro für mittelgradige und 300,– Euro für starke Schmerzen pro Tag üblich.
Im oben angeführten Fall bedeutet dies:
1 Tag starke Schmerzen x 300,– Euro = 300,– Euro
3 Tage mittelgradige Schmerzen x 200,– Euro = 600,– Euro
und 14 Tage leichte Schmerzen x 100,– Euro = 1.400,– Euro
Schmerzengeld für die dislozierte Unterkieferfraktur 2.300,– Euro. Werden nach sechs Monaten Schrauben und Platten entfernt, steht neuerlich Schmerzengeld zu.
Bei einer multiplen Gesichts- bzw. Gesichtsschädelverletzung sind Schmerzperioden nur bis zu einem gewissen Grad zu summieren, da sich in einem eng abgegrenzten anatomischen Gebiet Schmerzen überschneiden. Beispiel: Schmerzen nach Rippen­brüchen, die nicht absolut ruhig gestellt werden können (Atmung), gegenüber Schmerzen von Kieferbrüchen, die ruhig gestellt werden können (stabile Osteosynthese und temporäre Ernährung über Magensonde), an. Hier liegt eine Dominanz der Rippenschmerzen über die Kieferschmerzen vor, was im Hinblick auf die beidseitige Schmerzperiodeneinschätzung durch den MKG-Chi­rurgen und ­Unfallchirurgen zu berücksichtigen ist.
Bei einem traumatisch geschädigten Gebiss die Schmerzperioden einzuschätzen, ist eine nicht minder schwierige Aufgabe. Viele Fragen spielen dabei eine Rolle, auch wenn auf Spät- und Dauerfolgen hier im Einzelnen nicht eingegangen wird. – War das Gebiss vollständig und intakt? Bestanden Vorschäden (Periodontitis, Karies, wurzelbehandelte oder beherdete Zähne, Radices, Zysten, Teilbe­zahnung etc.)? Wie viele Zähne wurden gelockert? Wie viele Zähne sind frakturiert? Wie viele Zähne wurden verloren?
Auf die Fragen nach der Erhaltbarkeit geschädigter Zähne, das Alter und Geschlecht betreffend, wird hier nicht eingegangen, da die Begutachtung in den Bereich der Spät- und Dauerfolgen fällt und damit der Rahmen hier überschritten würde. Wohl aber kommt der Frage einer ästhetischen Beeinträchtigung, insbesondere nach einem Frontzahntrauma, z. B. bei einer jungen Frau, eine große Bedeutung sowohl im Rahmen der Spät- und Dauerfolgen wie auch bei der Beurteilung physischer und besonders psychischer Schmerzen zu. Bei der globalen Schmerzperiodenbemessung kommt es in einem solchen Fall nicht nur auf das Ausmaß des Zahnschadens (Lockerung, Bruch, Verlust, Verfärbung nach Wurzelbehandlung etc.) an, sondern auch auf die Art der zahnärztlichen Versorgung (Dauer einer provisorischen Versorgung, definitiv abnehmbare oder festsitzende Versorgung, z. B. unter Einbeziehung von Implantaten etc.).

Belastung durch seelische Schmerzen

Seelischen Schmerzen als Begleiterscheinung einer Körperverletzung oder als solitärem psychotraumatischen Leidenszustand mit Krankheitswert kommt im Rahmen der Schmerzengeldbemessung ebenso große Bedeutung zu. Das Schmerzengeld soll eine gesamte Entschädigung für körperliche und seelische Schmerzen sein. Seelische Schmerzen können nicht nur Akzessorium nach einem Trauma, sondern auch nach Operationen, die nicht den erwarteten Erfolg, z. B. im Hinblick auf Ästhetik, erbracht haben, auftreten.
Der Fall einer jungen Frau, die wegen einer skelettalen Dysgnathie bimaxillär operiert wurde, zeigt dies deutlich: Das postoperative Erscheinungsbild lässt erkennen, dass der Oberkiefer etwas zu weit nach vorne positioniert und nach unten rotiert ist. Die dadurch betonte Gesichtskonvexität belastet die Patientin psychisch derart, dass sie keine Mühe gescheut hat, nicht nur mit österreichischen, sondern auch mit ausländischen MKG-Chirurgen (Deutschland, Italien, USA) Kontakt aufzunehmen, um eine Revisionsoperation (Umstellungsosteotomie) durchführen zu lassen.
In einem zweiten Fall einer 28-jährigen jungen Frau kam es ebenfalls nach einer bignathen Korrek­­turoperation (Oberkiefer-Le-Fort-I-Osteotomie und schrägsagittale Spaltung des Unterkiefers) zu Komplikationen, die weitere Eingriffe zur Folge hatten. Insgesamt wurde die Patientin fünfmal operiert (bimaxillärer Ersteingriff, zweite Operation wegen postoperativem perimandibulärem Spätin­filtrat/Ostitis im Unterkiefer links, dritte Operation zur Osteosynthesematerialentfernung und Dekortikationscurettage). Zwei Monate später (vierte OP) erfolgte eine enorale Narbenexzision und weitere zwei Monate später (fünfte OP) wurde die Patientin wegen einer Nasenseptumsubluxation (laut Angabe Folge des Ersteingriffes) neuerlich operiert.
Die Patientin, die physisch und psychisch durch die gegebene Situation stark belastet war, hat beim Arbeits- und Sozialgericht die Versäumnis von zwei Semestern ihrer Studienzeit geltend gemacht und dem Krankenanstaltenträger angelastet. Dass Dysgnathieoperationen, obwohl sie für MKG-Chirurgen Routineeingriffe darstellen, für Patienten nicht immer ungefährlich sind und der Operateur ein erhebliches forensisches Risiko trägt, ist bekannt.
In diesem Zusammenhang weise ich auf einen im Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, Vol. 43, No. 4, June 2006, erschienenen Artikel mit dem Titel „Blindness ­after Le-Fort-I-Osteotomy: a possible complication associated with pterygomaxillary separation“ hin (An­tonio A. V. Cruz, Antonio Carlos Dos Santos). Obwohl es sich um einen Einzelfall handelt, über den die Autoren der Universitätsklinik von São Paulo berichten, sind ihnen sieben weitere derartige Fälle bekannt. Dass eine derartige Komplikation Patienten physisch und psychisch sowie in ihrem Berufs- und Privatleben (sozial) erheblich belastet und behindert, ist unbestritten. Übertragen auf unsere Judikatur würde dies bedeuten, dass das Erblindungsrisiko bei einer Le-Fort-I-Operation in die Aufklärung mit einzubeziehen ist.
Die Judikatur fordert nämlich, dass nicht nur über häufige, typische und erhebliche Risiken aufzuklären ist, sondern auch über seltene, und zwar dann, wenn sie für den Eingriff typisch sind und auch vom sorgfältigen und erfahrenen Arzt nicht mit Sicherheit vermieden werden können und wenn sie Patienten erheblich privat und in ihrem beruflichen Fortkommen behindern können. Auf die Schmerzengeldproblematik in derart komplizierten Fällen kann hier nicht eingegangen werden, da dies in die Gutachteraus- und Fortbildung fällt.

Schmerzperioden zu hoch eingeschätzt

Die eingangs gemachten überblicksartigen Bemerkungen über das Thema „Schmerzengeld“ sollen vor allem den nicht zertifizierten „Privatgutachtern“ dienen, dieses auch für zertifizierte Sachverständige schwierige Thema, in ihren gutachterlichen Expertisen nicht zu unterschätzen. In zahnärztlichen Privatgutachten werden häufig Schmerzperioden, ohne Begründung, zu hoch eingeschätzt. Dies betrifft sowohl die Oralchirurgie, die Prothetik sowie die Kieferorthopädie und in letzter Zeit zunehmend auch das Kalkül bei Parodontalerkrankungen.
Wer Privatgutachten erstellt, sollte sich von niemandem drängen lassen und so weit exponieren, dass der Vorwurf, dass es sich um ein Gefälligkeitsgutachten handelt, nicht zu entkräften wäre. Natürlich ist es schwierig zwischen der Begehrlichkeit Betroffener und den Tatsachen eine Grenze zu finden. Auch die Aussicht auf ein gutes ­Honorar sollte den Blick für die verantwortungsvolle Aufgabe nicht trüben.

Prim. Prof. MR, DDr. H. Porteder, Zahnarzt 11/2006

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